结合NCCN 2022V3版指南谈谈放疗在NSCLC治疗中的地位和应用

ylxcool 发表于 2023-04-25 08:36
放疗在治疗过程中和治疗后都在起效，但是反映在影像上或者肿瘤标志物上是有一个滞后的，影像上一般在1-3个月会有明显效果，肿瘤标志物会早一些，效果好的话一般1个月就会有明显下降（前提是患者肿瘤标志物敏感）。颅脑跟肺部的放疗这个起效过程没有明显差异，问题是放疗后病灶周围由于射线的作用可能会出现水肿或者炎症，有时候影像上看起来好像是增大或者复发，这个就需要有经验的医生来进行疗效判断。

感谢大佬

                               
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我家胸膜转移，奥希替尼一年了，想做放疗，医生让我进展了再去，是不是要换个医院

                               
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mr.curie 发表于 2023-4-26 13:02
我家胸膜转移，奥希替尼一年了，想做放疗，医生让我进展了再去，是不是要换个医院 ...

以前大多数医生认为靶向药治疗期间进展了再做放疗，现在观念已经变化，吴一龙教授在最近一次中国胸部肿瘤大会诊中关于放疗何时介入的讨论中明确支持稳定期进行局部治疗，放疗技术在进步，副作用降低而疗效增强，稳定期进行局部放疗的风险与收益的较量中慢慢向着收益的方向迈进。但同时没有接受这个观点的医生还很多，医患关系的不信任造成部分医生不求无功但求无过，也是可以理解。我觉得关键在于患者，如果你相信这种方案，愿意去尝试，找对一个理念相同的医生不是难事。

ylxcool 发表于 2023-04-26 21:56
以前大多数医生认为靶向药治疗期间进展了再做放疗，现在观念已经变化，吴一龙教授在最近一次中国胸部肿瘤大会诊中关于放疗何时介入的讨论中明确支持稳定期进行局部治疗，放疗技术在进步，副作用降低而疗效增强，稳定期进行局部放疗的风险与收益的较量中慢慢向着收益的方向迈进。但同时没有接受这个观点的医生还很多，医患关系的不信任造成部分医生不求无功但求无过，也是可以理解。我觉得关键在于患者，如果你相信这种方案，愿意去尝试，找对一个理念相同的医生不是难事。

好像是第七场还是第几场？这个群里就有个很像那个病例的case,我把吴院长的原话一字一句都复制粘贴过来了，然而，并没有人懂。我觉得你说的蛮好，好多医生都没理解，何况病患家属呢。。。

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闯关3AN2 发表于 2023-4-26 22:04
好像是第七场还是第几场？这个群里就有个很像那个病例的case,我把吴院长的原话一字一句都复制粘贴过来了 ...

咱就一普通患者或者家属，知道的分享给大家仅供参考，尽力了就好。

ylxcool 发表于 2023-04-27 08:23
咱就一普通患者或者家属，知道的分享给大家仅供参考，尽力了就好。

是的，说的对，有时候是看缘份的

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有高危因素的肺结节能不能放疗处理掉，毕竟不可千日防贼，动刀子割一块少一块，如果结节形态不好，哪怕只有5毫米，用射线烧掉可以么？

付超 发表于 2023-3-5 21:57
谢谢您的建议，很系统，后天去医院也和主治讨论一下，之后也会分享主治的方案，到时候还得麻烦大家给提提 ...

IVA期肺癌免疫治疗后的局部治疗方案
病史概要
男性，41岁，PS =1分，硬皮病病史20余年，长期口服羟氯喹治疗。
2022-5-30检查发现CEA=26.09ng/ml。
2022-6-10医院行胸部CT平扫示：左侧下叶背段结节，考虑周围型肺癌；左侧胸腔少量积液。
2022-6-17行PEC-CT示（图1）：左肺下叶背段高代谢结节灶，约2.7*2.5*2.1cm，考虑为周围型肺癌，伴灶周阻塞性炎症；左侧肺门及纵隔多发淋巴结转移；左侧胸膜多发转移，伴双侧少量胸腔积液；骶骨右侧单发骨转移；双肺下叶间质性肺炎，双肺上叶间隔旁型肺气肿；盆腔少量积液。
2022-06-24行CT引导下经皮肺穿刺活检，病理结果提示左肺浸润性腺癌。PD-L1（22C3
诊断：左下肺腺癌：cT1cN2M1b（胸膜、骶骨）IVA期。
2022-7月开始行卡瑞利珠单抗+培美曲塞+卡铂治疗4周期
病例讨论
（主持人）：总结一下病史：这是一个左肺IVA期的肺腺癌患者，有20多年硬皮病史，长期口服羟氯喹治疗。它的胸部CT上可以看到有间质样肺炎的改变，经过免疫治疗以后肺部间质样的改变仍然存在，甚至稍许增加。

问题1.存在自身免疫性疾病，是否适合免疫治疗？
A. 是            B. 否       C. 不确定
问题2. 针对此病例，4期肺癌免疫治疗后可能局部干预时机？
A. 2周期免疫治疗后 B. 4周期免疫治疗后  C. 疾病处于稳定阶段
：这是硬皮病合并肺癌的患者，该患者的CT影像上有间质性肺炎表现，而且治疗之后有增加，因此该患者可能会因为免疫治疗相关性不良反应导致用药停止，因此我觉得局部干预会给他带来益处。该患者的肿瘤病灶处于外周，通过楔形手术切除，可以获得病理和基因的信息，能够指导下一步的治疗。

：我同意张教授的观点，我认为经过4周期免疫治疗之后，能够给该患者带来获益。出现免疫相关性不良反应的概率与免疫治疗的时长相关。我遇到一些要准备进行新辅助治疗的患者，经过三周期的治疗之后出现了免疫相关性肺炎，导致手术就无法进行。

：新辅助免疫治疗的患者经过免疫治疗之后，出现免疫相关性不良反应，导致手术不能进行，你认为这是好事还是坏事？
：我认为可以从两方面看待这个事情。患者因为免疫相关性不良反应而无法接受手术，从我们外科医生的角度来讲，这是一个遗憾。但是也有一些证据表明，出现免疫相关性不良反应说明他们的疗效较好，因此对治疗疗效这是一个好事。

：我选择的是4周期免疫治疗后加入局部治疗。目前寡转移的临床研究一般都是经过4个周期或者三个月全身系统治疗，病灶达到稳定之后，加入局部的干预能够取得生存获益。针对该病例，我们可以看到2周期和4周期的免疫治疗后，病灶的缩小程度几乎一致，那么假如该患者继续行免疫治疗的获益也不大。因此，我觉得目前4个周期的免疫治疗是一个最佳的局部治疗切入点。当然该患者有胸膜的转移，不能完全按照寡转移的治疗模式，因此我建议该患者进行PET/CT检查，如果胸膜病灶可控，那么我会针对骨转移病灶进行放疗。如果有胸膜转移，那么我认为他暂时不适合进行局部治疗。

：我赞同教授的观点。前面的研究表明，寡转移的病灶经过局部治疗之后可以提高三倍的PFS，OS可以从17个月延长到44个月。因此我赞同该患者在经过4周期免疫治疗之后进行局部干预[4]。

：我选择C，疾病处于稳定阶段再进行局部干预。我认为需要在局部干预之前进行PET/CT评估，如果局部干预能够控制局部进展才需要加上局部治疗。局部治疗的目的防止病灶再次转移到相同的部位。

：我也选择C，该患者2周期和4级周期的疾病状态都是SD，我觉得都可以进行局部干预。但是我不认为该患者马上需要进行局部干预，该患者髂骨的病灶控制稳定，我认为局部干预的意义不大，但如果骨转移部位进展较快，并且出现症状，那么可以考虑放疗干预。
：我对该患者是否可以定义为寡转移存在疑问，我想请放射科的刘教授帮我们解读一下CT结果。

：对比该患者治疗前和治疗后的CT影像，该患者肺内的原发灶和淋巴结经过治疗之后都有缩小。肿瘤病灶累及胸膜，但胸膜其他部位并没有看到转移，也没有胸水，因此认为该患者没有胸膜转移，而是局部的肺不张。双下肺的间质性纤维灶在经过治疗之后更明显，有新发的网格状改变。

：如果没有胸膜转移，那我会考虑在进行4个周期免疫治疗之后进行局部干预。
：目前确定该患者没有胸膜转移，那么可以称为寡转移。对于寡转移的患者我认为要等该患者真正的病情稳定之后再进行局部干预，目前并不着急进行局部干预。比如PET/CT复查后，病灶SUV值降低; CEA处于稳定的状态。
主持人）：因为该患者在治疗前有多发纵隔淋巴结转移，如果此时外科医生考虑手术干预，那么需要病人治疗效果达到什么程度？
：我补充一下，如果要进行局部干预，我认为需要把转移灶和原发灶一起处理，这样才能达到最佳的治疗效果。
：我认为外科干预的作用有两个：第一是可以更加精确的诊断。经过外科微创手术可以拿到肿瘤原发灶，纵隔淋巴结的组织进行活检得到病理类型和基因检测结果，另外可以观察胸膜是否有转移。要等到其他转移病灶稳定，只有一个病灶局部进展时才有局部治疗的意义。我认为患者只有得到了精确的病理诊断和分子诊断，并且使用相应的药物才能够提高获益。
：我认为IV期的肺癌患者主要是以姑息治疗为主，如果该患者转移病灶稳定，可以不需要局部治疗，但如果转移病灶有进展，可以考虑手术或放疗干预。或者等患者稳定相当长一段时间之后再考虑局部干预治疗。
：局部治疗有两种，有手术干预和放疗干预。我认为局部干预治疗的时机与局部干预的种类有关。因为放疗的创伤较小，而且不影响全身的免疫治疗，而且该患者髂骨转移病灶较小，两周期的免疫治疗之后可以进行放疗。但因为肺部手术的创伤较大，而且对患者的纵隔淋巴结转移的范围有要求，对患者的心肺功能有要求，因此需要更加谨慎。
：对于寡转移的肺癌患者，我一般进行6周期的免疫治疗之后再进行根治性的放疗。我不建议进行同步放化疗，只需要单纯的放疗。因此对于该患者，我认为应该再进行两周期的免疫治疗之后再进行根治性放疗。
：我认为应该关注干预的时效性问题，我认为应该现在行局部治疗干预。如果该患者一年或一年半之后再进行局部治疗干预，那么它就属于治疗进展之后的治疗干预，而不属于寡转移局部治疗。
：我认为局部手术干预不一定要做肺叶切除或者系统性淋巴结清扫，达到R0切除状态，而可以仅仅去处理进展的病灶。通过微小的外科创伤治疗，同样也可以延长患者生存。
：如果该患者没有胸膜转移，只有骨转移，我个人会积极的进行局部干预。经过免疫治疗病灶缩小到稳定之后，我会主动进行放疗干预；另外如果该病灶出现增大，我就会马上进行局部的放疗干预。

付超 发表于 2023-3-5 21:59
希望也能像您一样，靶向十年

目前有一些回顾性的结果表明[1-2]：肺癌患者中患有自身免疫性疾病的比例非常高，占比20%~40%。因此我们需要特别重视这部分人群的治疗。在有效性上，不管是否患有自身免疫性疾病，他们使用免疫治疗的疗效没有明显差异。在安全性上，患有自身免疫性疾病的肺癌患者使用免疫治疗比没有患有自身免疫性疾病的患者更加容易出现爆发性进展，占比23%，并且出现三度以上的不良反应的比例也是没有自身免疫性疾病人群的2~3倍，因为毒副反应而中断治疗的人群占比10%~15%。因此，对于自身免疫性疾病的肺癌患者，我们仍然可以使用免疫治疗，而且不需要缩短使用免疫治疗的疗程，但我们需要密切关注这部分患者的毒副作用。

对于使用免疫治疗的IV期的肺癌患者使用局部治疗可以提高患者的生存期 [5]。因此，对于这部分患者应该积极进行局部治疗干预。对晚期的患者进行局部干预，我觉得需要与早期的新辅助治疗区别开来，新辅助治疗是根治性的治疗，经过两周期或者4周期的治疗可以进行。但是晚期的不一样，应该在全身控制良好，只剩下寡残留或者寡进展的时候再加入局部治疗。像单发肺肿瘤、肾上腺或者是孤立的脑都可以加入局部治疗。局部治疗的手段应该根据病灶的部位选取相应的治疗方案。目前，该患者原发肿瘤病灶稳定，只有单发的骨转移，因此我们需要考虑加入局部干预。

MDT小结
合并自身免疫性疾病的肺癌患者在监控患者的毒副作用的同时可以使用免疫治疗，而且不需要缩短使用免疫治疗的疗程。虽然该患者是晚期肺癌患者，该患者原发肿瘤病灶稳定，只有单发的骨转移，因此可以考虑加入局部干预。

评述
1.非小细胞肺癌的寡病灶处理，是近10年大家感兴趣的主题，因为多学科的介入，似乎能提高这部分患者的长期生存。这得益于局部治疗手段的巨大进步，譬如微创外科的普及应用，大大减少了外科创伤；精准放疗的进步，提高了肿瘤靶位的放射治疗剂量，同时又能很好保护正常组织免于放射损伤。
2.寡病灶的概念，近年来也有了较为清晰的定义，包括了肺癌初诊时的寡转移，即肺部病变分期相对较早可做到R0切除，但伴有孤立性的脑转移或孤立性肾上腺转移；寡转移还包括术后出现的孤立性转移，这类患者已经有较多的队列研究证实了局部干预的价值；另外的寡病灶概念主要见于4期肺癌治疗后存在的的情况，一是寡残留，患者全身病变控制得非常好，只剩下某一个地方的残留病灶；二是寡进展，病变稳定一定时间后某一个病灶在缓慢进展。这两种情况在靶向治疗和免疫治疗中比较常见。
3.局部治疗的干预时机也是值得研究的。寡残留的干预，实际上是主动性更强的治疗，即在全身治疗疗效最佳时候的局部干预；寡进展的干预，实际上是选择在全身治疗可能失败的时机进行；两者孰优孰劣，没有强的循证医学证据可供参考。鉴于目前局部治疗的创伤性低，我更倾向于在寡残留时的积极干预。

付超 发表于 2023-3-5 21:57
谢谢您的建议，很系统，后天去医院也和主治讨论一下，之后也会分享主治的方案，到时候还得麻烦大家给提提 ...

我不太会弄这些，就在这回复你凑合看下