问题3D：奥希替尼失败后，没有可靶基因改变的.

共识：对于肿瘤缓慢进展的患者，而且临床症状没有恶化，可考虑继续奥希替尼直至症状恶化或肿瘤明显进展。

优先考虑参加临床试验，或使用含铂化疗±贝伐珠单抗，含铂化疗联合阿替利珠单抗和贝伐珠单抗亦是一个选项。含铂化疗联合PD-1/PD-L1单抗治疗此类患者的临床疗效仍未得到验证。

对于寡转移进展患者，包括脑转移患者，可考虑手术或放疗等局部治疗手段，并继续奥希替尼。

证据水平：II，推荐等级：B。

讨论：含铂化疗治疗第一代EGFR-TKI的客观有效率30%，中位无进展生存期5-6月。CheckMate-722和KEYNOTE-789二个三期临床研究将验证含铂化疗联合PD-1单抗治疗此类患者的临床疗效。IMpower150三期研究纳入了58例经典EGFR突变非鳞癌非小细胞肺癌患者，紫杉醇+卡铂+阿替利珠单抗+贝伐珠单抗对比紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗有总生存期获益（HR 0.60；95% CI:0.31–1.14）。ORIENT-31三期研究的首次中期分析结果显示，信迪利单抗+培美曲塞+顺铂+ IBI305（一种贝伐珠单抗的生物类似药）对比培美曲塞+顺铂有中位无进展生存期获益（mPFS 6.9vs 4.3月; HR 0.46 CI 95%:0.33–0.63; p<0.0001）。

奥希替尼耐药患者在后续化疗期间是否联合奥希替尼基于经验来决定。尽管IMPRESS研究结果显示，吉非替尼耐药患者在后续化疗期间联合吉非替尼无临床获益，但考虑到药物特性不同，以及奥希替尼具有良好的脑转移控制能力，在化疗期间继续使用奥希替尼是合理的。当然这需要前瞻性临床试验来证实。

对于颅内外病灶同时进展的患者，优先选择对脑转移病灶进行局部放疗并进行化疗。

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