肺癌脑膜转移诊治的热点问题视频学习体会20230402

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本帖最后由峻极峰于 2023-4-6 07:37 编辑

首先感谢与癌共舞论坛申龙海版主和天津市黄河医院肿瘤二科主任洪立立教授的精彩授课。
1、何为脑膜转移？
脑膜转移指恶性肿瘤细胞扩散至脑膜，包括硬脑膜，软脑膜和蛛网膜。常见于肺癌，乳腺癌，淋巴癌，黑色素瘤等。脑膜转移是致死性并发症，未进行相关治疗的脑膜转移患者，中位生存期仅为4~6周。
2.脑膜转移诊断？
脑脊液病理是金标准，但灵敏度较低，首次腰穿查到癌细胞的阳性接近50%，多次腰穿能次阳性率提高到85%~90%，因此建议至少连续两次脑脊液检测，每次不少于10毫升。头部增强核磁特征性影像为大脑软脑膜或脊髓病理性的结节状，线状、曲线状、也可以是局灶性或弥漫性的增强。临床表现不一缺乏特异性，典型的神经表现包括头痛或背痛，颅神经麻痹、运动功能改变，恶心呕吐等。
3.脑膜转移的临床表现？
脑膜转移的主要临床表现有三种。
①脑实质受累及脑膜刺激症状，表现为头痛呕吐，脑膜刺激征，精神状态改变，意识朦胧，认知障碍等。
②脑神经受累症状常见的受累脑神经，有视神经，动眼神经，滑车神经，外展神经，面神经，听神经等表现为视力下降，复视，面部麻木，味觉和听觉异常，吞咽和发音困难的。
③脊脊髓和脊神经根刺激症状。表现为阶段性感觉缺损，肢体麻木，感觉性共济失调，腱反射减弱或消失等。
4.易于被忽视的症状有哪些？
脑膜转移患者的小病灶大症状表现。有一位EGFR突变的患者，头疼头晕，颈部强直进行性加重，经过腰穿，发现颅内压增高至300，脑脊液发现肿瘤细胞。
5.影像诊断的不完美表现在哪里？
柔脑膜转移临床更常见，影像学表现为脑或脊髓表现粟粒状，线状或匍匐状，很容易漏诊，主要见脑沟内，脑表面细线样强化。
6.脑脊液检查的重要性有那些？
可以获取病理诊断，对脑脊液进行常规和生化检查，对脑脊液进行肿瘤标志物检查，同时对脑脊液进行基因检测，其准确率由于血液，可以精准判断耐药机制，预测治疗效果。
7.一代靶向药治疗脑膜转移的效果如何？
①一代药物通过血脑屏障能力较差，接受厄洛替尼治疗后，患者中位pfS和os仅为2.2个月和3.4个月，突变阳性的17例患者中位pfS和os仅为2.7个月和4.0个月。
②2015年有学者探索了吉非替尼750毫克或1000毫克的大剂量治疗脑膜转移患者的有效性，这项研究共入组了三例和4例患者接受750毫克或1000毫克的治疗，整体的pf S和os分别为2.3个月和3.5个月和安慰剂基本相差无几。
③厄洛替尼脉冲式大剂量给药，每周一次，1500毫克，在早年同样十分流行，全组患者的中位pfS和os仅仅为2.7个月和12个月。
8.奥西替尼治疗脑膜转移的疗效如何？
①2019年一项回顾性研究探索了标准剂量奥西替尼治疗这部分患者的疗效，在纳入分析的22例患者中，奥西替尼每天80毫克，作为二线治疗结果显示Orr为55%，Cr为27%，中位pfs为11.1个月，中位os为18.8个月，结论egfrT790阳性的非小细胞肺癌和影像学检测到脑膜转移，患者可以从奥西替尼80毫克获得临床的益处。
②纳入分析的351例脑膜转移患者，一百九十七例患者中八十八例检测到有t790m突变，共有一百一十例患者在脑膜转移后接受了奥西替尼治疗，无论t790m突变状态如何，奥伊替尼是EGFR突变非小细胞肺癌合并脑膜转移的一种有前途的治疗选择。
9.奥西替尼的剂量如何选择？
一代药物加量不能给患者带来获益，那三代药物加量能否给患者带来获益呢？经过临床实验研究，剂量增大确实有更好的疗效。
10.脑膜转移患者的治疗，鞘内化疗。
①鞘内化疗是治疗非小细胞肺癌患者的有效方法，然而最佳药物剂量和方案尚未确定。甲氨蝶蛉，阿糖胞苷和培美曲塞等是最常见的鞘内化疗药物。
②一项开放标签单臂1/2期研究探索EGFR驱动基因阳性的非小细胞肺癌脑膜转移患者，后线应用培美曲赛，鞘内注射化疗疗效及安全性，研究主要终点临床有效率orr34.6%，DCR84.6%。
11.有PDL-1鞘住的数据吗？
好像有人尝试过10毫克和50毫克。
12.如何鞘住比较好？
考虑到脑积液新陈代谢的速度，鞘住培美曲赛，通常小剂量，多次给药。同时进行评估，观察不良反应。
13.脑膜转移后是否考虑全脑放疗？
可以进行，能进行短暂的获益，可以让阻塞的脑脊液循环更加流畅。从长期看没有太大的获益，但如果是结节型，可以进行局部放疗。
14.ommaya囊是否越早安装越好？
首先鞘住是否有效，培美曲塞有效率还是比较高的。其次脑膜转移留给我们的时间不多，在身体状况比较好的情况下，越早安装越好，方便给药，方便换药。
15.之前使用培美曲塞化疗的患者，在脑膜转移后，使用培美曲赛鞘住还会有效吗？
这个就像奥西替尼耐药后加大剂量仍有效一样，使用培美曲塞化疗的患者，在脑膜转移后使用培美曲塞鞘住还会有效。
最后想说，尝试脑膜转移鞘注的医生，经常费力不讨好，但是有人去做，在走投无路的情况下去尝试，可能患者还能生存一段挺长的时间，所以要感谢敢于尝试脑膜转移鞘注的医生。
另外，关于脑膜转移，前面也有不少帖子和视频，可以综合来看，更加立体的掌握脑膜转移。
有写的不对的地方，请批评指正。
前期潘振宇教授也曾进行精彩授课，欢迎收看。
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