脑膜转，这个基因突变到底吃什么药啊？

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2020.2月底发现左肺上叶尖有肿瘤，petct发现纵隔，锁骨上淋巴结转移，低分化肺腺，分期3b。2020.3.9测出21突变，口服凯美纳，cea下降，肿瘤大小没变化。2020.5.31凯美纳+贝伐，cea下降，肿瘤无变化。2021.3凯美纳，尿蛋白升高，停贝伐。2021.6月底突然走路不稳，舌尖和腿以及面部会偶尔发麻，头痛和颈椎疼痛也有，但症状并不特别明显。做增强脑核磁，医生怀疑脑转，让换奥西。用奥西+贝伐后15天后症状改善，与正常人一样。cea也降低。由于尿蛋白再次升高，8月到现在一直单药奥西。但是从9月开始到现在cea持续升高。肺部肿瘤无变化，12月摸到右侧脖子淋巴结有新增，穿刺，低分化腺癌。体感也从10月中旬到现在，腰疼，颈椎疼，头疼，腿无力症状越来越重。进入12月症状明显，怀疑脑膜转，12月21日口服奥西两片，24日打了一次贝伐，12月底症状有缓解，但是还有后脑勺疼，脖子疼症状，只是症状减轻了。但这种缓解不是立竿见影的缓解。这是最新的检测报告，能证实有脑膜转。放假期间与主治医生助理联系，助理看到基因检测报告推荐伏美+帕米帕利或者达克+帕米帕利，试情况考虑鞘注培美。
请各位帮忙看看我们后续用药怎么用？

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无果天晴 · 发表于 2022-1-7 17:49:45

五、脑膜用药原则
（一）尽量通过基因检测指导用药。无条件基因检测可以盲试。
在首诊或一代耐药后，都宜进行基因检测，以提高用药的精确性，少走弯路。尤其一代耐药之初，可以通过基因检测判断是哪种原因耐药。但不是每个病友都有条件进行基因检测的。有时是病友行动不便，有时是取不到合适组织，有时是经济压力。这种情况下，可以选择盲试。在一代耐药后测过基因突变后，后续反复再进行基因检测的方法本人并不推荐。因为无论突变情况如何，能进入脑膜的药物总还是那些。而且基因检测有其准确率，并非百分之百精确，在这种情况下，即使没有测出突变，也还是只能使用这些药物与治疗方法的。在没有基因指导的情况下，可以通过盲试药效，快速判断突变状况。我家仅在一代耐药后做过一次外周血检测，但什么突变也没有检测出来。医生告诉我们没有药可以用。实际从用药情况来看，我先生应该是有EGFR突变和T790M突变的，9291使用时间长达近3年。随着基因检测技术的精确度提高和药物选择更多，基因检测对脑膜转移可能会发挥更大作用。

（二）、用药方案必须兼顾脑膜与肺部。
用药需兼顾脑膜与肺部病灶。单药必须保证入脑，联药必须保证至少有一个入脑药物。对肺部与脑膜明显不能同时控制的药物，在使用时必须脉冲或联药。
如804联4002，易联184，特联克唑替尼等。如804，因对肺部可能较弱，则不单用。2992，入脑膜较弱，则也不单用，2992也可以尝试脉冲，但效果不太好，只适合症状很轻时尝试。
（三）、联药时满足不同靶点搭配丶入脑强弱搭配、副作用大小搭配丶药物有效概率搭配四个原则。
1、联药时两个药物一般不对同一靶点，以提高药物的靶点覆盖率。如易不联特，4002不联9291，2992不联804。HER2突变的脑膜患者，特定情况下可使用2992联804。同靶点联药，相当于加量。如特联3759则也是可行的。
2、两个药物必须至少有一个入脑膜強。如易不联克唑替尼，可联184；4002不联2992，可联804。
3、两个显性副作用大的药物尽量不联，以照顾病人生活质量。或分清两药主次，次药减量联。如一定要804联特，以804为主，则仅联特100毫克。
4、两个药物中至少有一个确定有效或局部有效或有效概率大的药物。都不能满足的情况下，尽量保证有一个未用过的攻击新靶点的药物。

（三）、脑膜转无试错机会，尽量遵循联药试药丶猛药试药丶稳妥轮换的原则。
脑膜转移一旦失控，进展速度一日千里，因此轮换需谨慎，切忌盲目，一旦进展，逆转起来要费多倍力气。
1、联药试药：
在病情严重的情况下盲试药物，可先联药试药，以迅速逆转病情，待病情缓解后再识别药效，考虑减量或锁定单药。如，基因突变野生型的病友，一开始就已经有严重症状，这时可以9291联合184，同时进行多靶点试药。
2、猛药试药：
病情严重者初始剂量应用足，而不能过于考虑副作用，一旦脑膜进展，危险倍增。进展容易逆转难，警惕！比如症状严重了，可以先上9291，160毫克，等稳定后再减至140毫克。
3、药物的稳妥轮换：
脑膜转因病情特殊，不主张在药物有效的情况下去主动轮换，轮换主要从以下角度考虑：
a，已耐药
b，副作用不耐受，轮药间歇一下
c，趁症状较轻，试药
如需轮换，以下试药方法较为稳妥，我称为扶墙试药法：
第一步：先锁定一种有效药物，确定入脑有效剂量。如9291，用100毫克时没有控制住脑膜，但是加到140毫克时控制住了。现在想试试特罗凯效果如何。
第二步：减少该药剂量，联合足量新药。则将9291减回100毫克，联合特罗凯一片，观察症状。
第三步：一段时间内体感良好或无进展，证明新药有效，撤下老药。如联药无效，迅速增加老药用量。
减量9291联合特罗凯症状一直得到了控制，则证明特罗凯有效。下步可以使用特罗凯单药或特联合其他药物。如果9291联合特罗凯症状进展，则迅速回到9291，140毫克。
在耐药，无有效参照药物的前提下，尽量使用概率更高的，新的靶点类型的药物联药试药。
804等副作用大但确定有效的药物，可以穿插使用。因为长期连续使用会不耐受。且因其攻击力较强，也可减轻其它药物压力。
（四）盲试的技巧
由于基因检测不便或者急于控制病情，在不知道基因突变的情况下要盲试药物，有以下技巧。
1、试药其实是试靶点。试药靶点依次为EGFR--T790M-CMET（联合）-抗血管生成药物（单药或联药）。选择各个靶点中的入脑药物，依次单药或联合试用。
2、靶点同类延伸。如果一个药物有效，在其不太给力的情况下，还可优先联药试其同类药物。如特有效，还可以考虑用3759。280有效，但耐药了，可以考虑试克唑或184。当然，结果也是因人而异的。
3、药物价格因素也应适度考量。比如MET药可以从184开始试，而不是昂贵的280。试药可以只买20天的，有效再继续。

六、耐药三板斧---加量、联药、换方法
脑膜转移发生耐药或症状进展时，可采取的方法，一是单药加量或脉冲，二是新药联药，三是换治疗方案，改化疗放疗鞘注。
例如9291耐药后，有以下方案可以参考。
1、9291剂量爬坡。最高爬到单药220mg或高低脉冲，一天使用240mg，一天140mg。使用高剂量药物时可以分次服用，服用前可先服康复新液保护胃黏膜，可以随餐的药物都随餐。
2、9291联药或其它新药联药。对着表格看看，哪些药还没有试过的，都拿出来联合用用。先联184或贝伐单抗用用，再联合一代药物用用，在所有常见药物都试完后，还可以考虑联合6244、7080再用。
3、三联试药法。目前已经尝试过的是，特罗凯脉冲，4000，后三天联双药例如如9+184。6244，吃四天停三天，三天间歇期联合新药。不管是9加量到200毫克以上，还是三联用药，都是副作用比较大的，相当于饮鸩止渴，不到无计可施时尽量先不要尝试。
4、可以考虑含贝伐方案全身化疗或联合靶向。有个别病友用双药含铂方案化疗也控制住脑膜转，但如果不是有出血等症状，还是推荐连用贝伐。
5、可以考虑鞘内注射。目前有培美鞘注正在临床，应密切关注。
6、全脑放疗，做还是不做？对于脑膜转移，在靶向药物有效的情况下，不建议主动做全脑放疗。在靶向药物后劲不足，病人一般状况仍然良好的情况下，可以考虑进行全脑放。虽然没有明显效果，但也不能肯定地说全脑放一定无效。因人而异，试试就知道。

七、脑膜转移的治疗，一切从病友实际出发。
如果要分享经验，我认为，脑膜转移的治疗，就是从病友的实际情况出发。每个病友的基因突变情况，有效药物可能都是不同的。仔细地观察病人情况，做好详细的病情记录，分析其中的奥妙。在了解足够多的基础知识后，不要被理论和概念束缚住手脚。毕竟，方法只有这么多，再被限制掉一些，路就更窄了，实验数据都是大数据，对每个人，也许你正是独一无二的例外。胆大心细地去勇敢尝试。同样，我所说的这些也只是我的个人经验，每个病友情况不同，也不要受我观点的局限，可以尝试更多的药物组合，剂量也可根据自己家的情况调整。