求大神指路。。。

患者基本情况：
性别：男； 年龄：66岁；身高：173CM；
体重：55KG；吸烟史：无。
确诊时间：2017年10月30日；
确诊分期：原发性支气管肺癌 左上叶腺癌（T4N2M1C ）；

肺部低剂量CT平扫结果（2017年10月25日）：
左肺上叶后段见团块状高密度影，大小约为6.1cm*6.0cm,密度欠均匀，左肺上叶支气管阻塞，病灶周围见絮状模糊影；双肺散在小结节影；纵膈内见肿大淋巴结显示。心影未见明显异常。胸膜无明显增厚，左侧胸腔少量积液。印象：1.左肺上叶新生物伴阻塞性炎症可能；2.双肺多发小结节影，考虑转移可能；3.左侧胸腔少量积液。
上腹、下腹螺旋CT增强成像结果（2017年11月2日）：
肝轮廓光整，大小形态正常，肝实质密度均匀，增强扫描未见明显异常强化。肝内外胆管未见扩张，胆囊未见增大，脾胰腺实质密度均匀，右肾小囊肿，大小约6.5mm，左肾未见明显异常。腹腔内未见增大淋巴结及积液征象。印象：右肾小囊肿，上、下腹部其余未见明显异常。
治疗过程：
2017年11月10日-2018年11月24日
治疗 特罗凯每天一颗
体感 原发部位有点隐痛，每天会少量咳嗽。
检测 盲吃特罗凯
评估 体感改善，好转，基本上生活能自理，走路不累。

2018年11月25日-12月12日
治疗 9291服用18天
体感 全身痛、体感非常差、后面入院咳嗽头晕致摔倒。
检测 2018.11.15日血液基因检测无EGFR基因突变全部是野生型（常见11种突变）。
评估 试吃9291无效。

2018年12月6日-2019年1月10日
治疗 于2018.12.10行胸腔穿刺引流术，背部胸腔累计引流积水约6000毫升，分别于2018.12.14日、2018.12.23日予胸腔卡铂200mg灌注化疗。2018.12.13日开始行头部放疗，次数19次（剂量：PTV47.5Gy/ 19F, 2.5Gy/F），于2019.1.7日放疗顺利结束；予“鸦胆子油乳注射液”抗肿瘤、“康艾”益气扶正、“钠钾镁钙葡萄糖注射液+氯化钾注射液”补钾、“那曲肝素钙”抗凝、“甘露醇”脱水降颅压、“洛芬待因缓释片”止痛、“人血白蛋白”纠正蛋白血症等治疗（于12.23日重新开始吃特罗凯1颗，12.28日加量至1.5颗）。
体感 咳嗽后头晕有所改善，饭量小，拉肚子、心慌胸闷，背部疼痛，服止痛药后好一些。
检测 上腹部/胸部CT检查：1、左肺上叶占位，范围约6.5*3.9cm，考虑肺癌伴塞性炎症可能。2、双侧锁骨上、纵膈及双侧肺门淋巴结显示。3、左侧胸腔积液，左侧胸膜局部增厚并强化，转移不除外。4、多个椎体及附件骨质破坏，转移。5、胆囊结石。头颅MRI：右侧枕叶占位，范围约4.4*3.1cm，结合病史，考虑转移可能。胸水细胞肿瘤细胞刷片基因检测：肿瘤组织携带EGFR L858R 基因突变，携带这种突变的非小细胞癌患者可能对阿法替尼、吉非替尼、埃克替尼、奥西替尼、达克替尼敏感。
评估 体感不好，相比入院前好转。

后续治理方案：（2019年1月11日）
2018年12月24日基因检查报告显示EGFR 基因L858R突变（突变比列15%）属于EGFR基本21号外显子错义突变。
由于之前已服用特罗凯1年余，目前医生也建议继续服用靶向药，出院10天后返院化疗2次。
拟实施靶向药方案：1月11日，继续服用特罗凯1.5颗/天，增强营养，后面再化疗2次。

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1,这么晚期胸水能查出来，血液查不出来证明这个基因公司检测深度有限

，建议更换检测公司重新检测看看是否合并其他罕见耐药突变，尽可能做全基因的，防止漏项

858r化疗敏感，如果身体条件允许，可以贝伐联合化疗

3如果以上方案都无效，可以拼一下抗血管靶向药，比如安罗替尼，阿帕替尼，等副反应大的强血管抑制药物

谢谢申医生。。

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