快速上手指南：癌症患者静脉血栓栓塞的防治

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癌症患者静脉血栓栓塞（VTE）风险会增加，VTE 已成为癌症患者死亡的第二大原因。本文为 2013 版血栓形成和癌症的国际倡议（ITAC-CME）共识的更新，整理并发表于 The Lancet Oncology。其中括号内字母为证据级别，A- 高，B- 中等，C- 低，D- 极低；数字为推荐水平，1- 强，2- 弱，指南 - 最佳临床实践。
癌症患者 VTE 的治疗 
1. 初始治疗（抗凝前 10 天）
（1）癌症患者 VTE 推荐低分子肝素（LMWH）进行初始治疗，每日一次，或根据患者情况每日两次，与普通肝素相比，其使用更方便（1B）。
（2）不能应用 LMWH，可以磺达肝癸钠、普通肝素替代治疗。与普通肝素相比，磺达肝癸钠使用更方便（2D）。
（3）确诊 VTE 的个别患者可根据具体情况选择溶栓治疗，应格外注意除外溶栓禁忌证，主要指出血风险，如脑转移。专家推荐溶栓应在护理中心进行（指南，基于溶栓证据质量不足且出血风险高）。
（4）存在抗凝禁忌证或最佳抗凝治疗后肺栓塞复发，可考虑使用下腔静脉滤器。推荐定期评估抗凝风险，安全情况下应进行抗凝治疗（指南，基于滤器证据质量不足，获益存在不确定性）。
2. 早期治疗（10 天到 3 月）和长期治疗（大于 3 月）
（1）早期抗栓治疗，建议应用 LMWH 至少 3 个月，优于维生素 K 拮抗剂（VKA）（1A），但每日皮下注射对患者来说可能是一个负担。
（2）未接受系统抗癌治疗的稳定期癌症患者可应用 VKA，当 VKA 不可得时，可考虑直接口服抗凝剂（指南）。
（3）3 到 6 个月以后，应根据获益风险比、耐受性、药物可获得性、病人意愿及癌症活动情况个体化决定是否继续抗凝治疗（LMWH、VKA 或直接口服抗凝剂）（指南，缺乏数据）。
3. 接受抗凝治疗的复发性 VTE 的治疗 
当 VTE 复发时，可根据患者具体情况选择治疗方案。
（1）对于使用 LMWH 复发的患者，可通过增加 LMWH 剂量 20%～25% 治疗。
（2）对于使用 VKA 治疗的患者，可换成 LMWH 治疗。
（3）若无禁忌证，推荐在抗凝治疗基础上加用下腔静脉滤器（指南，证据不足，获益存在不确定性）。
4. 导管相关性血栓的治疗 
（1）有症状性的导管相关性血栓，推荐 LMWH 治疗至少 3 个月。
（2）若在严密监控下中心静脉导管功能良好、定位良好且没有感染，可予以保留。
癌症患者 VTE 的预防 
1. 外科患者的 VTE 的预防 
（1）即将接受手术的癌症患者，术前 12～2 h 采取药物预防措施，并持续至少 7～10 天。术后患者推荐应用最高预防剂量 LMWH，1 次 / 天, 或普通肝素（UFH），3 次 / 天。LMWH 使用更方便（1A）。
（2）没有足够证据证明磺达肝癸钠可作为 LMWH 替代物预防术后 VTE（2C）。
（3）接受腹部大手术的癌症患者，若存在高 VTE 风险和低出血风险，推荐 LMWH 血栓预防措施延长至 4 周。需长期注射 LMWH（1B）。
（4）接受大型腹腔镜手术的癌症患者，若存在高 VTE 风险和低出血风险，推荐 LMWH 血栓预防措施延长至 4 周。需每日注射 LMWH。在一些国家，LMWH 的价格可能会影响治疗的选择（2C）。
（5）除非存在药物抗凝禁忌，不推荐机械方法作为单独血栓预防措施（2B）。
（6）不推荐下腔静脉滤器作为常规预防措施（1A）。
2. 内科患者的 VTE 预防 
（1）对于进行内科治疗而活动减少的住院癌症患者，推荐 LMWH、UFH 或磺达肝癸钠皮下注射预防 VTE。不推荐直接口服抗凝剂做为常规预防性抗凝措施（1B）。在一些国家，LMWH、UFH 或磺达肝素的价格会影响治疗的选择。
（2）对于接受全身抗肿瘤治疗的癌症患者，不常规推荐 LMWH、VKA 或直接口服抗凝剂进行一级预防（1B）。
（3）进行全身抗肿瘤治疗的局部晚期或转移性胰腺癌（1B）或肺癌（2C）患者，若出血风险低，以 LMWH 作为一级药物预防措施。
（4）对于进行沙利度胺、来那度胺联合类固醇或其他系统抗癌治疗，或采用两种方法治疗的患者，推荐一级药物预防措施（1A）。推荐以低剂量或治疗剂量的 VKA、预防剂量 LMWH、或低剂量阿司匹林预防 VTE（2C）。
3. 导管相关性血栓的预防 
对于置入导管的癌症患者，不推荐常规血栓预防措施。
深静脉血栓高危评分
1. 临床参数
包括：恶性肿瘤特征（部位、组织学类型、阶段）、需要手术或住院，或两者。中心静脉导管使用、全身抗癌治疗（包括化疗和治疗免疫调节药物或促红细胞生成剂）。
个体特征：年龄、体重、合并症、败血症。
2. 生物标志物
包括：血液计数参数（即嗜中性粒细胞，血小板）、血液凝固活化标志物（可溶性 P- 选择素）、D 二聚体、微粒相关组织因子（ MP-TF）活性。
3. Khorana 评分
癌症部位、血小板计数、血红蛋白或促红细胞生成剂的使用，或两者。白细胞计数和 BMI。
4. 维也纳 CATS 评分
即 Khorana 风险评分扩展，包括两个额外的生物标志物 D- 二聚体和可溶性 P- 选择素。
5. ROTECHT 得分
即 Khorana 风险评分的扩展，包括铂类和吉西他滨的化疗对预测变量的影响。
特殊临床情况 VTE 的治疗 
1. 脑肿瘤本身不是抗凝治疗禁忌证（2C），推荐 LMWH 治疗。
2. 进行神经系统手术的癌症患者，推荐 LMWH 或 UFH 作为术后预防措施（1A）。
3. 对于内科治疗癌症患者以及未进行手术的脑肿瘤患者，不推荐 VET 的一级预防（1B）。
4. 对于严重肾功能衰竭（肌酐清除率 <30 ML / min）的癌症患者，根据患者具体情况选择  UFH 过渡 VKA（可能从第一天开始）或 LMWH 治疗（根据抗 Xa 因子水平调整剂量）（指南，缺乏数据、获益存在不确定性）。
5. 对于合并血小板减少症的癌症患者，若 PLT> 50 ｇ/Ｌ，出血风险小，可选择足量抗凝治疗 VTE。若 PLT<50 ｇ/Ｌ，根据患者具体情况决定是否抗凝治疗及剂量大小（指南，缺乏数据、获益存在不确定性）。
6. 对于合并轻微血小板减少症的癌症患者，若 PLT> 80 ｇ/Ｌ，可进行药物预防措施。若 PLT<80 ｇ/Ｌ，根据患者具体情况决定是否进行药物预防（指南，缺乏数据、获益存在不确定性）。
7. 合并妊娠的癌症患者，应根据标准方案给予治疗和预防（指南，缺乏数据、基于妊娠期间 VKA 的禁忌证）。

信息来源链接：http://oncol.dxy.cn/article/508577