肾癌大咖说丨中国晚期肾癌治疗药物的前世今生

文：博雅

肾癌(RCC)，顾名思义，就是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤。这是一种对放疗和化疗均不敏感的肿瘤，过去很长一段时间，转移性肾癌(mRCC，即晚期肾癌)都缺乏行之有效的治疗手段。近十几年，随着靶向药物、晚期患者减瘤术、免疫检查点抑制剂以及肾癌综合治疗的快速发展，mRCC治疗进入了全新的发展阶段。与癌共舞论坛邀请哈尔滨医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科吴瑾教授，对mRCC的综合治疗进行科普。

专家介绍

吴瑾  教授

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

肿瘤内科

• 医学博士  
• 主任医师/教授   
• 博士研究生导师
• 中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会副主任委员
• 中国老年学和老年医学学会老年肿瘤专业委员会理事
• 中国老年学和老年医学学会老年肿瘤专业委员会肺癌分委会常务委员
• 中华医学会肿瘤学分会癌症姑息治疗学组委员
• 中华医学会疼痛学分会癌性疼痛学组委员
• 中国医促会肺癌预防与控制分会委员
• CSCO头颈肿瘤专业委员会委员
• CSCO恶性黑色素瘤、肾癌专业委员会委员
• 黑龙江省医学会老年肿瘤分会主任委员
• 黑龙江省老年学会老年肿瘤专业委员会主任委员
• 黑龙江省医疗保健国际交流促进会肿瘤防治与康复专业委员会主任委员
• 黑龙江省医师协会泌尿生殖系统肿瘤多学科诊疗医师分会主任委员
• 黑龙江省抗癌协会癌症姑息治疗分会副主任委员
• 获黑龙江省首届“龙江名医”称号
  
  

专家访谈

与癌共舞论坛：

请吴教授简单介绍一下我国晚期肾癌治疗药物的发展史。

吴瑾教授：

我国肾癌治疗药物可以2005年为节点分为两个阶段。2005年之前，一线标准治疗方案为细胞因子治疗。中、高剂量干扰素-α和白细胞介素-2是晚期肾癌的一线标准治疗方案。较多临床研究证实，中、高剂量干扰素-α治疗的无进展生存期（PFS）较安慰剂显著延长。

但随着靶向药物的问世，细胞因子已不在作为一线治疗首选。

2005年之后，随着索拉非尼获批肾癌适应症，一线标准治疗方案为抗血管生成（VEGF）靶向治疗药物，尤其是多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI，即索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼等）。由于具有良好的有效性和安全性，以及药物的可及性，已被包括中国在内的国际批准应用。当前，mRCC的一线治疗首选分子靶向药物。

与癌共舞论坛：

面对如此多的靶向药物，我们该如何选择呢？每种靶向药都各有什么特点？

吴瑾教授：

目前《中国肾癌诊疗指南》推荐的一线治疗药物为索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼(以获批时间为顺序)。

索拉非尼：首个进入中国的肾癌分子靶向药物。索拉非尼具有双重抗肿瘤作用：一方面通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路，另一方面作用于VEGFR、PDGFR以及c-KIT、FLT-3、MET等靶点，抑制肿瘤生长。我国北京大学肿瘤医院的单中心回顾性真实世界研究显示索拉非尼400mg/天可延长患者PFS达9个月，而一项多中心回顾性临床研究则显示一线使用索拉非尼（部分患者加量）PFS可达11.1个月。我国肾癌诊治指南中将索拉非尼推荐为mRCC一线用药（2A），但是国际指南已将索拉非尼列为二线治疗用药（2B）。

舒尼替尼（Sunitinib）：第二个获批肾癌的靶向药。舒尼替尼主要作用靶点为血管内皮生长因子受体VEGFR-1、VEGFR-2 和VEGFR-3、PDGFR-α、 PDGFR-β、c-KIT以及FFLT-3，具有抗肿瘤生成、抑制肿瘤细胞增殖的作用。国际随机对照多中心III期临床试验独立分析显示舒尼替尼ORR(客观缓解率)为31%，中位PFS为11个月，中位OS(总生存期)为26.4个月。舒尼替尼是目前国内外指南一致推荐的晚期肾癌一线治疗用药(1A)。

培唑帕尼（Pazopanib）：最新获批的治疗新选择。培唑帕尼是一种口服、强效和高选择性的多靶点TKI，其主要作用靶点为VEGFR、PDGFR以及c-KIT。mRCC国际多中心III期COMPARZ研究显示，培唑帕尼的中位PFS为10.5个月，中位OS为28.4个月。培唑帕尼也是目前国内外指南（CSCO、NCCN、EAU等）一致推荐的晚期肾癌一线治疗用药(1A)。美国食品药品监督管理局（FDA）及国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准培唑帕尼用于mRCC一线治疗。

在实际临床工作中，培唑帕尼似乎有着更好的安全性，副反应发生率也更低。同时，培唑帕尼被纳入医保及良好的赠药政策，使得药物的可及性大大提高，故约75%的医生会将培唑帕尼作为mRCC的一线首选。

与癌共舞论坛：

对于分子靶向药物，我们不得不面对的一个问题就是耐药。对于一线治疗失败的患者，我们该如何选择下一步治疗方案呢？

吴瑾教授：

综合药物的有效性、安全性以及可及性，以及指南推荐，我国患者的二线治疗方案还是以靶向药物序贯使用为主：一种是其他未经使用的TKI类药物如阿西替尼，一种是mTOR抑制剂如依维莫司。

近几年，免疫检查点抑制剂PD-1和PD-L1成为抗肿瘤药物研究领域的热点，进展迅猛。虽然很多临床实验已证实PD-1联合TKI类药物用于mRCC的有效性，但在我国，免疫治疗尚未获批肾癌适应症。因此，我们应进一步对分子靶向药物及免疫治疗进行更多临床研究和探索，我们鼓励患者参加临床实验。

与癌共舞论坛：

分子靶向药物在临床的成功应用为 mRCC 患者带来新的生机。但诸如靶向药物的耐药后选择；靶向药物不良反应的管理；不同靶点的分子靶向药物联合、序贯治疗的有效性和方案的制定等问题，都是摆在医生和患者中间的难题。因此，肿瘤患者的全程化管理必然要被提及，请吴教授根据哈医大肿瘤医院的特点，讲一下如何对晚期肾癌患者进行全程化管理。

吴瑾教授：

我们讲肿瘤患者的全程化管理，就必然要提及肿瘤的个体化治疗。

首先，我们要对不同肿瘤患者进行危险度的分级。不同的危险程度，我们也会给予不同的治疗方案。

其次，我们要考虑患者的年龄、身体状态，有无伴随疾病。肾癌的高发年龄在50－70岁，因此除了肿瘤本身，很多患者可能会合并很多并发症，如高血压、糖尿病、及其他心脑血管疾病等，多种疾病的出现也增加了肿瘤的治疗难度。

第三，我们要考虑药物治疗的副作用。不论是以前的细胞因子药物，还是现在的靶向药物，都有比较明显的副作用。因此，我们在选择药物要兼顾用药的有效性和安全性。

第四，患者的经济水平，以及药物的可及性。作为临床医生，我们会优先考虑医保内药物，尽量减少患者的经济负担。

第五，哈医大肿瘤目前会对晚期肾癌患者进行多学科联合会诊(MDT)，最大程度的服务于患者及患者家庭。

医学在发展，科技在进步，新的靶向药物也在不断涌现，免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗重新回到晚期肾癌治疗的序列，继续推动晚期肾癌治疗前进。得肾癌不是末日，一切仍皆有可能，希望广大患友努力学习，积极配合医生，做到与癌共舞。

声明：

本文旨在传递医药前沿信息和研究进展，不构成对任何药物的商业推广或对诊疗方案的推荐。本文提及的部分药物和/或适应症尚未在中国获批，相关临床研究可能缺乏中国患者的数据，资料中的相关数据由受访专家提供。本资料中所涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。