NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
9 P. t/ [. C* ]. C  q* E# Z

免疫治疗相关毒性管理

0 Z8 t& U9 M- ]
/ |) E7 ?3 P* U3 d0 Q
. \' Z) C1 c! q+ z

免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

  q+ h( c1 ]& d; b4 t/ p$ V英文版
1 P) E0 \. H8 g7 ^0 E
中文版

脚注：
a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
% k% w/ a8 m* B2 @" y6 L+ I, |b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
  ^+ d  O3 x7 \5 H) Zc.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。
; i! G, h$ e. Z4 d3 }' S
" V# L/ Y) K  [3 v" \) u

输注相关反应（ICI-INF-1）

9 `9 u0 D6 y  y0 t# P2 d
3 A* a9 {& m$ V' M英文版
$ v8 @+ T/ f4 s' n
中文版

脚注：
0 ^" ?, u) h* N) E* [9 |a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
1 r4 F1 K7 l9 R1 Q! b- ^' e  k. Hb.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。

疲乏（ICI-FTG）

  J7 Y# H) d/ X3 X% \$ K; K英文版
. S( H3 ^) s! W5 g- u' g
中文版

8 Q1 Y, x( B% {" g脚注：
3 D5 l1 m1 H2 Ja.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
3 n' x& h2 ]  l* }b.休息后可以缓解。
4 x; F  m  x9 ]% Hc.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）

* }) ~1 Q+ o7 g) [- ^ICI-DERM-1
斑丘疹
英文版
' `4 W  t# v! _
中文版

. p$ ]. z. a/ W8 e( u0 c脚注：
a.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
( ]: Q. l) k  d2 z! j
3 T2 S2 Z5 U  J6 P% tICI-DERM-2
. d: p' h  A, r0 g' m瘙痒
英文版

/ ]0 u4 k4 l7 b" b中文版

脚注：
3 W9 y7 k# F+ P, \- Te.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
4 ^) R, I! V- [: R1 ^f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
6 ]/ s% m" G- z( |; A9 Eg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
, a8 a7 a0 d% h9 r8 E9 lh.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
, c/ d% `( P$ zj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
( e' f  m8 s  G5 \; o0 Ik.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
8 L6 B9 Q+ ]1 _, [l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
1 l: ]. p. {/ j- B3 b1 F; Om.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

ICI-DERM-3
8 s, l* n) q0 K4 z! w起疱
英文版

6 o3 F3 b: \2 T# X' {中文版

% P! k7 x7 E% Y; W9 I$ r5 I脚注：
) Z3 C- Q$ e2 H8 Ie.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
! H; W; L6 u: _% ?& Ag.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
; a. Y, D8 A$ s1 d" Lj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
0 C( |* n' |0 k9 T  Z9 x2 c( m* X! xn.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
  {% B: s& Z0 K: m4 d& ~; j7 \o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
( Q' }; g" G0 z4 mp.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
& ]' Y' C1 F& x: uq.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
1 t1 c: K$ G' Tu.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
+ C9 w0 L' B+ }7 R* c7 Iv.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.