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NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版(1)

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21394 0 admin 发表于 2020-1-5 00:07:12 |

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原创: 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-174 T" b, A' ?7 A/ M1 d" K* f
2 M: \, I7 v1 n/ d
免疫治疗相关毒性管理

7 b3 T  l, `- ]% P 1.jpg 5 C8 c0 e4 C1 p% C% F
1 }6 o& A8 n2 r7 a
免疫检查点抑制剂相关毒性
% q6 O2 H- ~" O8 |# @常规监测的原则(IMMUNO-1)
+ X* i" a2 l1 J5 s
% Z4 I; p: U+ J7 Y5 m0 }1 v; I
英文版
2 F( H1 Y) y) d  W 2.jpg
* Z: j  r7 d3 T4 `. ]( V中文版
: ]- U8 I$ w( h0 Z( d7 f. `: v/ [3 | 3.jpg
3 a' j# Y  a  ]% ^# j3 @4 N9 \脚注:) a% S2 A+ W7 p7 Z8 B. u0 R9 M0 a
a.在开始治疗之前,就免疫相关不良事件(irAE)的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则(IMMUNO-B)。
! i  a! g' H$ X! d- }b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议,请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。: x8 G9 {: S8 @$ ~6 u
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后,仅在有临床指征时检查。
5 n1 Z8 F  k) @. e
3 |4 W% q( G5 d- M) o' V" I
输注相关反应(ICI-INF-1)

, |# i* G; b2 o / v9 m/ o( m, x' z4 `
英文版
4 r6 p4 `0 @8 v" b( n 4.jpg
7 r! k2 V0 d& ~, _5 ~+ Z6 f- m中文版' N( Y8 V: P% W  h9 T, }
5.jpg
- a* t! \4 U0 z, K* l! A3 ~脚注:# G( u4 ]" V; B  ]& A. U, x
a.症状包括:发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议,请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。6 a' W' C3 t) [: @
b.有需要治疗或中断输注的指征,但是对症处理(例如:抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液)能快速缓解;有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
2 K4 c3 i" m  I/ b( X* \5 Dc.时间延长(例如:对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解);症状在初始改善后复发。有住院指征;危及生命的后果;需要紧急干预。
3 S9 {. I6 K4 A: G) h
& x/ @4 j9 @* V: E: @1 M
疲乏(ICI-FTG)
# F1 {2 f; |' L; G. |" w. @
0 o' P% Z9 x; T7 @* w( ^4 n* F! H
英文版
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; U! w) \( d$ l4 s5 Z中文版  z0 G) H# j! ]+ v# M: L& R2 Y
7.jpg ; O. i/ K' G, p( u
脚注:
7 i$ g7 V7 b4 s$ H- da.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症(ICI-ENDO-3)和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进(ICI_ENDO-4),请参见相应章节以获取治疗建议。! _+ R+ _+ S8 |6 Z% V' J
b.休息后可以缓解。
, q7 Y% a% N& b0 V1 O8 sc.休息后不能缓解;限制日常生活活动能力(ADL)。
. H# J' J8 v' g( O: K7 q" Vd.休息后不能缓解,限制自我照顾能力。
  W6 k# {: r0 [e.基于体征和实验室检查,处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关,请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。
+ p% V- Z6 ?. M7 @2 P
皮肤毒性(ICI-DERM)
4 \  B4 \# B8 n- P

6 k, k) H% Q; ?ICI-DERM-1
, V( K9 k$ w* a& m& |斑丘疹
9 o% I( g. Y9 q1 K4 H1 J
英文版8 v9 N; p* T* p3 p) E2 T5 W
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! z( I) j- f9 U9 Q# f- m9 g中文版* ]( w$ X3 `1 z/ w' d* G% `
9.jpg
" ^& D; r# f, \+ y: o6 J# _/ l8 j脚注:
7 x& M/ e& w8 g- P' H/ w" qa.其特征表现为斑块(扁平)和丘疹(隆起)。也被称为麻疹样皮疹,它是最常见的皮肤不良事件之一,常常在上躯干发病,向心性扩散,并可能伴有瘙痒。' b  V% _( E& D# U$ \
b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积(BSA)<10% ,伴有或不伴症状(如:瘙痒、灼痛、紧绷)。
3 T8 i$ _1 j: Oc.斑疹/丘疹覆盖的体表面积(BSA)占10%–30%,伴有或不伴症状(如:瘙痒、灼痛、紧绷);限制工具性日常生活活动(iADLs)。/ ?0 }+ q5 ?! j6 f  b
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积(BSA)>30%,伴有或不伴症状;限制自我照顾性日常生活活动。
. F3 R3 E, N1 E1 B: He.见免疫抑制的原则(IMMUNO-A)。/ c2 p( p+ [+ G' ]
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 (IMMUNO-C)。
$ O$ S) \* M& F' C) eg.治疗直至症状改善至毒性≤1级,然后在4-6周内递减。: q0 i2 g7 M6 O
8 G2 d0 P: B) J+ ~4 f
ICI-DERM-2
- _% \, E' ~7 F8 R  S瘙痒

* b) F! _( f9 p5 X/ x8 X英文版
* |2 T6 ?5 Z! Z/ t! } 10.jpg   C2 O. K( @5 t$ Z; F1 e, @7 P0 J
中文版
- t9 c. B) ^/ E# z. Z$ ]5 [: u$ X 11.jpg + G9 [' D6 D. r8 y6 S# A4 d9 l4 @
脚注:
' y1 |$ d% h0 h8 ye.见免疫抑制的原则(IMMUNO-A)。. s5 L" x8 g0 M5 h) P
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 (IMMUNO-C)。
. R4 V2 ]& Z7 |8 L& og.治疗直至症状改善至毒性≤1级,然后在4-6周内递减。  f* n' @# N: z9 t0 f0 r
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。1 k+ P' o# u" P- O# F
i.轻微或局限。
& `+ x* R% @" N) l3 `5 @* vj.强烈或广泛;间歇性;皮肤因抓挠而发生变化(如:水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂);限制工具性日常生活活动。( ~9 _" a4 p0 m! v
k.强烈或广泛;持续性;限制自我照顾性日常生活活动或睡眠;评估血清IgE和组胺水平;组胺升高者,给予口服抗组胺药物;IgE水平升高者,则给予奥马珠单抗。
- B+ K9 W1 B3 C! R/ r. ll.对于一些选择性病例,考虑停止免疫治疗。$ P7 G- ?- _8 B  [' @
m.如果是门诊患者,可以考虑使用窄带紫外线B光(UVB)光疗。  U- n% @! R, K9 W1 h4 G

  r$ l- m7 v3 DICI-DERM-3- V) {9 ^" u1 u) B0 x( S! L$ K
起疱
4 x: Z5 [$ `, v3 C6 E1 z" `
英文版2 \7 ]( y' h, A% K# q; T* c' K& F2 @  L
12.jpg ) M4 t- t3 [. w5 G
中文版0 H! c# ^' a6 w( f5 A# U; u
13.jpg . U: ^4 P& \8 }% I0 M5 W% }
脚注:  W4 _1 X- N6 A1 b" P
e.见免疫抑制的原则(IMMUNO-A)。
7 v+ p  T+ w7 _! o- Sf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 (IMMUNO-C)。
% ]* _4 Y& z; ?5 P; Q+ F" Lg.治疗直至症状改善至毒性≤1级,然后在4-6周内递减。/ }) a( v" t2 `
j.强烈或广泛;间歇性;皮肤因抓挠而发生变化(如:水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂);限制工具性日常生活活动。! J1 A, g" D" e: Q$ o1 b
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。' a0 c' r. \0 C
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
6 I4 o2 o: e! cp.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检,其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。+ x) U, }2 G/ h: o5 Q! j
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病,可以考虑进行以下血清学检查:大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3(天疱疮)抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。$ h8 `8 ~! F) P6 M1 @% m# [
r.无症状,水疱覆盖体表面积<10% 。# v, ~$ ?: R" O
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%;疼痛性水疱;限制工具性日常生活活动。3 o+ F- t( M- I0 o4 l( l" \
t.水疱覆盖体表面积>30%;限制自我照顾性日常生活活动。! _  z' r* `8 L# k2 l$ Q3 P3 o
u.水疱覆盖体表面积>30%;与体液或电解质异常相关;有指征入住ICU监护或烧伤病房。9 F" @; }- f& i6 {6 z2 g4 Z. Z
v.每2周给药一次,一次1,000 mg,共2剂(与递减的糖皮质激素疗程联用),然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.
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