NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17

免疫治疗相关毒性管理

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免疫检查点抑制剂相关毒性
% q6 O2 H- ~" O8 |# @常规监测的原则（IMMUNO-1）

英文版
2 F( H1 Y) y) d  W
* Z: j  r7 d3 T4 `. ]( V中文版
: ]- U8 I$ w( h0 Z( d7 f. `: v/ [3 |
3 a' j# Y  a  ]% ^# j3 @4 N9 \脚注：
a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
! i  a! g' H$ X! d- }b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。
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输注相关反应（ICI-INF-1）

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英文版
4 r6 p4 `0 @8 v" b( n
7 r! k2 V0 d& ~, _5 ~+ Z6 f- m中文版

- a* t! \4 U0 z, K* l! A3 ~脚注：
a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
2 K4 c3 i" m  I/ b( X* \5 Dc.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
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疲乏（ICI-FTG）

英文版
3 ?  T$ k) G& z+ b: j- M) c
; U! w) \( d$ l4 s5 Z中文版

脚注：
7 i$ g7 V7 b4 s$ H- da.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
b.休息后可以缓解。
, q7 Y% a% N& b0 V1 O8 sc.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
. H# J' J8 v' g( O: K7 q" Vd.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
  W6 k# {: r0 [e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。
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皮肤毒性（ICI-DERM）
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6 k, k) H% Q; ?ICI-DERM-1
, V( K9 k$ w* a& m& |斑丘疹
英文版

! z( I) j- f9 U9 Q# f- m9 g中文版

" ^& D; r# f, \+ y: o6 J# _/ l8 j脚注：
7 x& M/ e& w8 g- P' H/ w" qa.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
3 T8 i$ _1 j: Oc.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
. F3 R3 E, N1 E1 B: He.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
$ O$ S) \* M& F' C) eg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。

ICI-DERM-2
- _% \, E' ~7 F8 R  S瘙痒
* b) F! _( f9 p5 X/ x8 X英文版
* |2 T6 ?5 Z! Z/ t! }
中文版
- t9 c. B) ^/ E# z. Z$ ]5 [: u$ X
脚注：
' y1 |$ d% h0 h8 ye.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
. R4 V2 ]& Z7 |8 L& og.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
& `+ x* R% @" N) l3 `5 @* vj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
k.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
- B+ K9 W1 B3 C! R/ r. ll.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
m.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

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起疱
英文版

中文版

脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
7 v+ p  T+ w7 _! o- Sf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
% ]* _4 Y& z; ?5 P; Q+ F" Lg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
6 I4 o2 o: e! cp.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.