NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17

免疫治疗相关毒性管理

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; A- ]- A6 p" a
0 L8 Z; L9 T  k0 j/ m- g

免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

) X* D& Z6 R$ C. J; J' r+ O: i7 {/ z
" _( g6 B7 W! W. R+ b" w2 ]英文版

8 i2 g) H. g: m中文版
& {/ t) y2 j3 q) ^+ T7 q
脚注：
a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
! n* D% E/ F. O9 g2 Zb.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
% a% \- p% U4 x' z7 Fc.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。

输注相关反应（ICI-INF-1）

英文版

! v& M) d5 Q4 ^5 D中文版
: d( ~8 f" S1 h
* {6 e: n* w9 m: D* K) K: ]) Z3 [脚注：
5 k! K5 {3 Q1 ?) j/ W2 c0 a" Qa.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
( R2 B5 _5 W8 _$ f- z: w% H5 lb.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
2 O% R: r$ g$ A' B& Lc.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。

疲乏（ICI-FTG）

, A  C3 d6 R/ d英文版

中文版
& |% ]! |: T6 p$ W
脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
b.休息后可以缓解。
c.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
  ~; M& b9 a3 Y6 Y7 ]+ Ad.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）
% S! c( |5 n1 Q

ICI-DERM-1
斑丘疹
英文版
4 b0 R# J. s6 R- P0 U: Q
中文版
3 {$ [2 A' y( W: Y
) ?  S5 a' F, `9 `% R脚注：
0 K! B; }& N. E: {  {a.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
8 f9 e- k  J. J; W7 Z2 m" Dd.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
0 U4 G  K5 e+ W& |7 h) og.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。

ICI-DERM-2
瘙痒
英文版

- J- ]6 h5 P5 }% |( F  r中文版

; q$ V* x( }8 r& }, x% N脚注：
3 [- }* @: C% Y, A9 _+ x) ee.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
7 T9 |7 X) c: a" F! L9 G2 Bj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
3 C1 s& [0 @# ?k.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
( F# `7 _) v# i6 \" {2 `l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
) Y# h3 f; }) z6 Pm.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

- B+ q6 o4 c' j; v9 Z/ aICI-DERM-3
起疱
英文版

" S1 {, S, ]2 F# x$ T中文版
5 O/ h! }& C* i" |4 h+ E* A1 Q6 _
8 ~! Q* E  o8 F脚注：
. v% w3 M& E5 g: y+ @e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
8 L. U- A+ F4 }+ p- f" G; Cf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
. c5 s# g0 N3 O2 ^1 L1 b: Z6 G5 kj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
% K7 W! |: J% {: e& Pn.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
- Q3 S$ l- j, z- q7 ]3 io.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
' a" ~$ X: l. n: t  P1 tr.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
5 j3 l' E0 b+ X0 Z% _9 S) A- sv.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.