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NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版(1)

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21160 0 admin 发表于 2020-1-5 00:07:12 |

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原创: 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17: @  {  v. d4 ], |( E* p
* u# W  d6 p) ^  g( E) Q
免疫治疗相关毒性管理

2 \' e# D  U$ {8 m- r* `, n 1.jpg
; A- ]- A6 p" a
0 L8 Z; L9 T  k0 j/ m- g
免疫检查点抑制剂相关毒性 . z& T; Q! O: Q# n! |' b$ ]6 y  Z
常规监测的原则(IMMUNO-1)

) X* D& Z6 R$ C. J; J' r+ O: i7 {/ z
" _( g6 B7 W! W. R+ b" w2 ]英文版* i8 u4 C8 ?* p5 S( p/ }
2.jpg
8 i2 g) H. g: m中文版
& {/ t) y2 j3 q) ^+ T7 q 3.jpg ; ]$ g$ D: _0 U( Z! [5 r+ I
脚注:: |6 F! P& s5 a1 W0 B8 I& L# J
a.在开始治疗之前,就免疫相关不良事件(irAE)的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则(IMMUNO-B)。
! n* D% E/ F. O9 g2 Zb.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议,请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
% a% \- p% U4 x' z7 Fc.在给予前4次剂量的免疫治疗后,仅在有临床指征时检查。3 d- u, a3 D3 b& V3 i6 N
! G: V* L: @3 W$ q1 Z
输注相关反应(ICI-INF-1)
+ S! X; M- I  c2 Y
+ t3 G# [$ g: V0 L
英文版; y3 Z" z* V# Q: d
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! v& M) d5 Q4 ^5 D中文版
: d( ~8 f" S1 h 5.jpg
* {6 e: n* w9 m: D* K) K: ]) Z3 [脚注:
5 k! K5 {3 Q1 ?) j/ W2 c0 a" Qa.症状包括:发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议,请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
( R2 B5 _5 W8 _$ f- z: w% H5 lb.有需要治疗或中断输注的指征,但是对症处理(例如:抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液)能快速缓解;有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
2 O% R: r$ g$ A' B& Lc.时间延长(例如:对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解);症状在初始改善后复发。有住院指征;危及生命的后果;需要紧急干预。( E6 P; b) F6 z+ K
9 u3 G. _2 ]& K4 m! L- I" P4 o
疲乏(ICI-FTG)
% `( ?* f$ G8 k

, A  C3 d6 R/ d英文版+ p7 @# T) Y* ^, z7 ]( O
6.jpg $ Z" w, R1 I! ]: R
中文版
& |% ]! |: T6 p$ W 7.jpg $ @4 b7 K8 g0 K
脚注:6 x0 y8 m+ l1 n9 h5 {
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症(ICI-ENDO-3)和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进(ICI_ENDO-4),请参见相应章节以获取治疗建议。  o( p% `5 v3 R8 A1 a$ J5 G* X
b.休息后可以缓解。0 y/ a4 m! X  P" r* b
c.休息后不能缓解;限制日常生活活动能力(ADL)。
  ~; M& b9 a3 Y6 Y7 ]+ Ad.休息后不能缓解,限制自我照顾能力。: T( g; n" F+ {4 E9 {4 H
e.基于体征和实验室检查,处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关,请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。' V  v! D2 j' u1 q" e8 Q; L& g* Y
皮肤毒性(ICI-DERM)
% S! c( |5 n1 Q
2 p# `! S8 y, f/ x4 v
ICI-DERM-1, \% q9 F1 r1 ?/ {& v* q
斑丘疹
$ Z* H% p. F  o3 u+ c) O
英文版
4 b0 R# J. s6 R- P0 U: Q 8.jpg & g% ~  v0 Z% W9 h5 S) c
中文版
3 {$ [2 A' y( W: Y 9.jpg
) ?  S5 a' F, `9 `% R脚注:
0 K! B; }& N. E: {  {a.其特征表现为斑块(扁平)和丘疹(隆起)。也被称为麻疹样皮疹,它是最常见的皮肤不良事件之一,常常在上躯干发病,向心性扩散,并可能伴有瘙痒。  V/ N3 p; Y3 ]/ \9 M! U
b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积(BSA)<10% ,伴有或不伴症状(如:瘙痒、灼痛、紧绷)。3 a$ V* @! @( J" b3 i2 L& ?
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积(BSA)占10%–30%,伴有或不伴症状(如:瘙痒、灼痛、紧绷);限制工具性日常生活活动(iADLs)。
8 f9 e- k  J. J; W7 Z2 m" Dd.斑疹/丘疹覆盖的体表面积(BSA)>30%,伴有或不伴症状;限制自我照顾性日常生活活动。# _' C4 w) y% }6 f  g( }& |8 _
e.见免疫抑制的原则(IMMUNO-A)。* v' k3 }% ]" [! {+ d9 K
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 (IMMUNO-C)。
0 U4 G  K5 e+ W& |7 h) og.治疗直至症状改善至毒性≤1级,然后在4-6周内递减。8 o& B% v2 M7 P) `/ i; i9 ]
6 i  c" {/ D+ W" V$ w- c9 a
ICI-DERM-2( a  p9 s5 b& k1 u# Z
瘙痒
* p9 F3 V8 @4 Z$ Y
英文版. w( h, _6 f; a1 K. f7 I
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- J- ]6 h5 P5 }% |( F  r中文版: p' Y/ n; k# V; U2 T! Q
11.jpg
; q$ V* x( }8 r& }, x% N脚注:
3 [- }* @: C% Y, A9 _+ x) ee.见免疫抑制的原则(IMMUNO-A)。3 a" j  k/ c; w4 e  u* F( W; D
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 (IMMUNO-C)。6 `9 ^& G, g: B4 P1 \' u  H: m$ Z
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级,然后在4-6周内递减。3 Y- l  }6 p0 S6 m: e' M5 {
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。# H1 n9 u7 H% R2 A+ c4 C
i.轻微或局限。
7 T9 |7 X) c: a" F! L9 G2 Bj.强烈或广泛;间歇性;皮肤因抓挠而发生变化(如:水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂);限制工具性日常生活活动。
3 C1 s& [0 @# ?k.强烈或广泛;持续性;限制自我照顾性日常生活活动或睡眠;评估血清IgE和组胺水平;组胺升高者,给予口服抗组胺药物;IgE水平升高者,则给予奥马珠单抗。
( F# `7 _) v# i6 \" {2 `l.对于一些选择性病例,考虑停止免疫治疗。
) Y# h3 f; }) z6 Pm.如果是门诊患者,可以考虑使用窄带紫外线B光(UVB)光疗。* o" A7 D  O$ G0 m9 \

- B+ q6 o4 c' j; v9 Z/ aICI-DERM-3! ~! L- t7 F! m) x
起疱
3 K- u) t6 f6 z7 l0 q
英文版8 u: a7 k' t' ?* P1 [0 u
12.jpg
" S1 {, S, ]2 F# x$ T中文版
5 O/ h! }& C* i" |4 h+ E* A1 Q6 _ 13.jpg
8 ~! Q* E  o8 F脚注:
. v% w3 M& E5 g: y+ @e.见免疫抑制的原则(IMMUNO-A)。
8 L. U- A+ F4 }+ p- f" G; Cf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 (IMMUNO-C)。5 n% |" E, f9 F- y1 Y
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级,然后在4-6周内递减。
. c5 s# g0 N3 O2 ^1 L1 b: Z6 G5 kj.强烈或广泛;间歇性;皮肤因抓挠而发生变化(如:水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂);限制工具性日常生活活动。
% K7 W! |: J% {: e& Pn.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
- Q3 S$ l- j, z- q7 ]3 io.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。4 o- }5 N5 x6 |( H" g1 I
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检,其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。+ i4 O! J6 c% m# r: Z* G4 X
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病,可以考虑进行以下血清学检查:大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3(天疱疮)抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
' a" ~$ X: l. n: t  P1 tr.无症状,水疱覆盖体表面积<10% 。, L+ {* e- h& `
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%;疼痛性水疱;限制工具性日常生活活动。0 h2 x( t8 l4 K9 Z5 X' C) G, |
t.水疱覆盖体表面积>30%;限制自我照顾性日常生活活动。6 e: t9 S" Y" e! ?  S2 @7 B1 p0 @
u.水疱覆盖体表面积>30%;与体液或电解质异常相关;有指征入住ICU监护或烧伤病房。
5 j3 l' E0 b+ X0 Z% _9 S) A- sv.每2周给药一次,一次1,000 mg,共2剂(与递减的糖皮质激素疗程联用),然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.
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