中国进展期乳腺癌共识指南（草案）发布

中国进展期乳腺癌共识指南（草案）发布医师报 2013-10-17       分享

编者按：为了更好地促进对进展期乳腺癌诊治的规范化，北京大学肿瘤医院牵头我国70 余位专家起草了《中国进展期乳腺癌共识指南（草案）》（CABC1），并在近期召开的首届中国进展期乳腺癌会议上发布了该草案。特邀请该共识（草案）的执笔人、北京大学肿瘤医院李惠平教授提纲挈领地介绍该共识要点，与读者分享最新的医学进展。
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经乳腺领域中国专家及首个进展期乳腺癌国际共识指南（1st InternationalConsensus Guidelines for Advanced Breast Cancer，ABC1）专家七十余人针对ABC1 指南涉及的50 多个问题，进行了点评和投票， 起草了本共识指南。主要参与者为李惠平、Hope.S.Rugo、张瑾、张频、刘荫华、李波、 李席如、杨俊兰、耿翠芝、王涛、修典荣、李青、邸立军、宋国红、姜晗昉、郭卫东、苏乌云和袁芃等。


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检查与评价

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: b  H9 q: Q+ D/ o基线检查  在新版NCCN指南中，把FDG-PET/CT为可选项，可与CT检查同时进行。


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8 t- a  b4 c5 F" t! g. B头颅核磁 对无症状患者分期时， 可不行常规头部影像学检查， 但对DFS较短、一线治疗多部位复发者， 可考虑。ABC1 意见：无脑转移相关症状时不应行头部影像学检查，即使对出现脑转移概率比较高的三阴性和HER2 阳性乳腺癌患者也不推荐常规头部检查。头部的体积固定，出现脑转移时，症状出现早；另外即使已经存在脑转移，如果无任何症状，可能不做任何治疗。中国专家意见：部分专家不同意ABC1 观点。对于无脑转移相关症状的患者，也建议常规行头部的影像学检查，特别是三阴性和HER2 阳性乳腺癌，以避免脑转移治疗不及时，导致病情恶化。

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% `$ n. @! d  i) R' i肿瘤标志物 肿瘤标志物水平降低，可能是治疗有效；但对无可测量转移病灶的患者，仅有肿瘤标志物水平的增高，也可能是治疗有反应的标志，不能作为更改治疗方案的依据。
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8 S, ]7 F7 @, K8 q. s疗效评价的频率 内分泌治疗通常为2~4 个月，化疗通常为2~4 个化疗周期。对于多数患者，仅靶病灶行影像学检查足够；对于疾病进展缓慢的患者，可减少检查频率。若怀疑疾病进展或出现症状，应立即进行检查。每次疗效评价时，医生都要询问病史和体格检查。


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转移灶 建议进行转移病灶的活检（最好是能提供组织学检查），特别是首次出现转移的患者。在转移阶段，建议进行至少1 次生物标志物（特别是HR 和HER2）的再次评价。对于原发灶和转移灶生物标志物不一致情况下推荐，至少有一个病灶阳性时可依该阳性结果选择内分泌治疗和/ 或抗HER2 治疗。

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治疗原则
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; r4 H( G2 s$ f+ X0 ^在选择治疗时，应考虑HR和HER2状态、既往治疗方案疗效及毒性、无病生存间期、肿瘤负荷包括转移的部位和数目，患者的年龄，一般情况以及合并症。



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内分泌治疗选择时应考虑其是否绝经；根据是否需要快速控制疾病或症状来选择如何进行治疗，同时还应考虑社会经济因素、心理因素，目前可获得的治疗措施及患者本人意愿。
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: x: E7 v. g% J1 Z; K9 l$ [年龄不应成为患者无法得到有效治疗的因素。患者出现寡转移，有可能获得完全缓解并长期生存，可考虑采取多种方式治疗。对于Ⅳ期乳腺癌患者，在全身治疗后，若局部病灶能达到切缘阴性、腋窝淋巴结可分期，可考虑局部切除。
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4 Z2 E: [  i$ v3 h" x化疗和生物治疗选择

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联合化疗和单药序贯化疗都是合理的选择。基于现有数据，推荐优选单药序贯化疗。对于病情进展迅速、存在内脏危象或需要迅速缓解症状、控制疾病进展的患者，可选择联合化疗。
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国内专家意见：化疗药物的联合应用及序贯应用在临床工作中均可选择，已有多项研究表明单药序贯治疗耐受性更佳，且OS相似。
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对于HER2阴性转移性乳腺癌，如无禁忌证、适合接受化疗且未接受过蒽环或紫杉类药物的辅助治疗、通常选择蒽环或紫杉类药物为基础的方案，特别是单药方案进行一线治疗。其他药物有卡培他滨、长春瑞滨、卡培他滨、铂类等。对于蒽环耐药或出现蒽环类药物的剂量累积毒性（例如心脏毒性）而未用过紫杉类药物的转移性乳腺癌患者，后续化疗通常选择以紫杉类药物为基础的方案，优选紫杉类单药。其他药物可选择卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨等。

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9 g4 p( t7 O+ W! z. ]& w; }! ^对于在辅助治疗中使用过紫杉类药物的转移性乳腺癌患者，若其DFS至少超过1 年，一线治疗时仍可再次使用紫杉类药物。

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每个方案的持续时间（周期数）和能否接受多线化疗应根据患者具体情况个体化治疗。有Meta 分析表明一线治疗持续时间长可带来OS轻度延长及PFS显著延长，所以可持续应用直至疾病进展或毒性不可耐受（不可耐受毒性由患者及医生共同确定）。
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海猫，您好，上周你在短信息里回复我关于2992的制作和加工过程，非常感谢，想要给你短信息回复，但是发现自己被认证，没有发短信的功能了，在这里用你的帖子表示谢意。
/ W) @+ n: q; y0 Y下面汇报一下，现在治疗的过程，
' [- h- {" M( r7 J# @$ }) T' e依西美坦由于吃过之后体温升高已经停用，为了避免空窗，打算服用阿娜曲措。
% q: p; h+ G: f本来是下定决心用2992的，但是前天去了医院，打错来磷酸的时候，做了肿标试验，CEA：6.41，ca153：169.06，ca125:51.87，ca199:5.41，c反应蛋白28.3。
" Q0 M  ?3 w; R5 V我和医生说了我的想法，他说2992主治肺癌，而乳腺癌应该首选赫赛汀。（我母亲06年乳腺癌，08年复发时就考虑用此药，但是经费不足，没有使用）
我了解赫赛汀一般都是联合用化疗药的，而我母亲9月刚刚结束化疗（3M方案，白细胞、血小板速降，耐受不了，停药），恐怕身体出现问题，正在犹豫中，希望给予解答帮助？

我们的详细治疗过程，您应该在短信中看过，现在我的帖子里也有，希望得到您的指教，确实比较着急！

对了，还有一个问题，HER2和CERb-B有区别么，我母亲是CERb-B-2+这也是阳性吧，2992应该有用吧

刚才，有机会看到了母亲的CT片子，8月显示3m化疗方案十分有效，肿瘤比一月份缩小一半，停药1个月9月回复到原来水平，10月又长大一半，我知道医生是因为什么判断出来结果的了。很疑惑，为什么一停药就暴风雨般的生长呢，是耐药了，还是因为化疗压制后就是疯长呢，和化疗药有关么？

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frobin2002 发表于 2014-10-25 22:12
2 }3 T' V  Q7 m, G海猫，您好，上周你在短信息里回复我关于2992的制作和加工过程，非常感谢，想要给你短信息回复，但是发现自 ...

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2992也能治疗乳腺癌。
& j$ s9 K" P9 v. }. D赫赛汀副作用比2992小，但是价格昂贵，如果你能承受推荐用。化疗可以联副作用低的药物，希罗达，诺维本之类的，实在不行，赫赛汀联内分泌治疗也可以。

frobin2002 发表于 2014-10-25 22:16
& \% m) C  a7 Y! m对了，还有一个问题，HER2和CERb-B有区别么，我母亲是CERb-B-2+这也是阳性吧，2992应该有用吧

HER2就是CERb-B-2，一个+，按照指南不适用赫赛汀，当然现在的情况都得试试。

frobin2002 发表于 2014-10-25 22:43
1 i0 F; u& C; O& U* o' q' j' I) b刚才，有机会看到了母亲的CT片子，8月显示3m化疗方案十分有效，肿瘤比一月份缩小一半，停药1个月9月回复到 ...

你是主动停药的应该不是耐药。停药后空窗期爆发性反弹很常见，你妈妈经过多线化疗，现在的癌细胞都是久经考验的了。

seacat 发表于 2014-10-26 00:27
- S/ y* {; ]* [1 g' r0 M: c1 l. A你是主动停药的应该不是耐药。停药后空窗期爆发性反弹很常见，你妈妈经过多线化疗，现在的癌细胞都是久经 ...

2 W" H2 c) W: F, iSeacat你好，我妈妈乳腺癌肝骨淋巴转移两年多，医院的常规治疗都已用尽。现在胆红素67，转氨酶都偏高。医生说控制不住也就是一两个月的生命。免疫组化：ER（75%,强阳），PR（<5%，强阳），Her2(1+)。2012年12月～2014年12月一直在医院化疗或口服交替，12月最后一次CT肝脏肿瘤从6.3增大到8.4，考虑耐药换口服。2014年1月最后一次用药是口服克挫替尼+环磷酰胺+依托泊苷，导致血小板速降至5。从2月2号开始升血小板一个多月血小板才起来。现在空窗三个多月了，肿标大反弹到2000多。我是论坛的新人，求seacat指路。不胜感谢！

乳腺癌吃克唑替尼没什么用。内分泌治疗联依维莫斯用过没？如果也用过就上阿西替尼吧，同时吃水林佳或水飞蓟葡甲胺护肝。

  c3 q: L- y) P1 k6 @5 l/ K% j环磷酰胺和依托泊苷是什么剂量？