20201127 远离癌痛 轻松前行

主讲人：刘畅
) [. H5 S/ L. Q2 E4 ]4 q1.        肺癌由于位置特殊性，发生疼痛的概率较高，引起原因主要有：
（1）        肺癌本身引起：如肿瘤浸润或压迫周围组织、神经、血管引起的疼痛
/ \. s' r& R, F  \9 \: D6 b: n        肿瘤生长在胸膜附近或者侵犯胸膜，可出现尖锐的疼痛，咳嗽或随呼吸运动疼痛加重。
        肿瘤侵犯肺尖部或颈部淋巴结可累及臂丛神经，引起同侧肢体或颈肩部钝痛，或伴有麻木、酸沉或过电样神经病理性疼痛表现，若侵犯了交感神经，病人表现为单侧面部或躯干的出汗异常。
        肿瘤侵犯肋骨及肋间神经可引起肋间神经痛
        肿瘤侵犯腹膜后淋巴结导致腹部和/或腰背部疼痛
（2）        抗肿瘤治疗引起的疼痛
        手术切除后肋间神经损伤引起的肋间神经痛
        化疗引起的各种皮肤黏膜反应、静脉炎或经脉痉挛
/ e! t+ ?, h6 T/ i( }# K        放疗引起的放射性皮炎、放射性神经损伤、放射性食管炎
% D, _* `$ s& P5 }4 K（3）        其他原因引起的疼痛，如心理因素、非肿瘤原因等
2.        疼痛的评估
+ r) i8 v9 u6 p  }数字分级法（NRS）
0：无痛
1-3：有疼痛但可忍受，不影响生活和睡眠，不受干扰
; g. n/ |& E: b9 s3 Z+ S4-6：疼痛明显，睡眠受到干扰
; C- g. p0 k0 K- @5 }+ c7-10疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位
( m( v7 s+ c3 o1 C3.        疼痛的分类
（1）        按照持续时间：
8 S0 @( s0 n* k        急性疼痛（小于2个月）
2 L+ q* b  V0 t8 ?5 I        慢性疼痛（持续三个月及以上）
        爆发痛
（2）        按照病理生理分类
        内脏性疼痛：钝痛、绞痛，定位不准确，对阿片类药物不是很敏感
. N" k0 P6 W& C3 R0 N* z& l: {        躯体性疼痛：多在局部，定位准确
        神经病理性疼痛：自发出现的刺痛、过电样、烧灼样疼痛，可伴有麻木酸沉样不适，对阿片类药物不敏感，需要联合加巴喷丁、普瑞巴林等
        混合性疼痛
0 T: O% Y) `6 \) y4.        成功控制疼痛的标准
数字评估法的疼痛强度＜3或达到0
: G5 x0 u0 I3 u5 e5 e8 `4 Q* P: }3 r9 Y24小时疼痛危象次数＜3
24小时内需要解救药物次数＜3
# u8 {9 v7 E* f( Y2 A8 j+ W7 _& g) Q睡眠不受疼痛影响
白天安静时无疼痛
站立活动时无疼痛
5.        

                               
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" F5 N$ \2 o4 C1 ?8 ~
" l+ `  V" `+ J8 e/ l' A6.        神经丛毁损及阻滞，主要用于植物神经丛，不能用于运动神经，比如四肢，否则可能就无法运动，如腹腔神经丛可以。
7.        基本原则—三阶梯用药
轻度疼痛：可选用非甾体抗炎药
  [* T+ s( T( S, ~  e3 Z中度疼痛：可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物
- r/ g# }6 I$ t; _: |          ±非甾体抗炎药
; U3 `! E2 n1 f; s$ ?: s+ I- Q! T3 J          ±辅助药物（镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等）
4 P: @" u3 c1 t/ e/ c重度疼痛：首选强阿片类药物
          ±非甾体抗炎药
" T, T, x+ [# p4 G" A0 M  ^          ±辅助药物（镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等）
tips：
（1）        在使用阿片类药物治疗的同时，适当地联合应用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物的用量。
如骨转移，多伴有炎性和水肿，1+1＞2
" n; I9 `0 G! B3 ]如内脏痛，对单纯阿片半反应，也可加非甾体
（2）        如果能达到良好的镇痛效果，且无严重不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。
. I* K0 `) P3 Y4 [* @（3）        如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选联合三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
（4）        如果癌症骨转移引起的疼痛，应联合使用双磷酸盐类药物，抑制溶骨活动。
（5）        在目前的NCCN指南及WHO癌痛指南，均弱化了第二阶梯药物。NCCN在中重度疼痛起始用药中已经不再单独推荐曲马多、可待因等二阶药物。现认为二阶梯镇痛可应用低剂量第三阶梯药物：吗啡30mg，羟考酮10-20mg等。
- H! S$ D2 k! ~6 T8 j' X8.        关于癌痛的药物治疗
# G. r% h  n0 o8 }" f% _- X2 M, w癌痛类别        疼痛症状        药物选择
伤害感受性疼痛        定位清晰、局限的酸胀痛        甾体类、阿片类
神经病理性疼痛        刀割样或电击样疼痛，烧灼感        抗惊厥药、抗抑郁药、阿片类
* Q2 X) }4 O0 c& G  Z, A混合性疼痛        两者兼之        抗惊厥药、抗抑郁药、甾体类、阿片类
, T. X! Q9 q; H7 X# \
" V4 n$ \" m8 Y' p7 \! e常用辅助药：
非甾体药物（NSAIDs）及对乙酰氨基酚
抗惊厥药物：加巴喷丁、普瑞巴林
抗抑郁药物：阿米替林、度洛西汀、文拉法辛
糖皮质激素、双磷酸盐、肌松剂、靶向药物
" R: Q% u0 T* T# [
# _  O6 O/ N" P8 D) c+ v$ v常用阿片类药物：
. z! N% h/ G/ m( X) }( H* ?6 e吗啡及其控缓释剂型
羟考酮及其控缓释剂型
芬太尼贴剂、舒芬太尼
4 c: l; {& m1 i6 @. e氢吗啡酮、美沙酮（对神经病理性疼痛效果很好，对大剂量阿片已经效果不好的情况下也可尝试使用）、艾司氯胺酮（对阿片类已经耐受，可以用）

9.        非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚
4 {0 I1 u6 J+ M5 t$ o+ lNSAIDs：凡是结构上不是甾体类的抗炎药物均称为NSAIDs
NSAIDs分类：
9 ^0 e9 d$ L* G) C临床上根据药物对COX1和COX2的选择性的不同可分为以下几类：
, A6 A# m* ^$ o& e（1）        COX1特异性：小计量阿司匹林；（小于0.3g/d）
5 C; A0 S& g/ {4 y% K7 O! ]（2）        COX非特异性：布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、高剂量阿司匹林、吲哚美辛、吡罗昔康等。
$ |, F- i! R& d) ^5 K' Q上述药物不建议连续口服一星期以上，因为会引起严重的肝肾功能损伤，以及胃溃疡、胃出血等副作用。
( N8 v' S; ]$ ~' I/ P（3）        COX2选择性：美洛昔康、尼美舒利等
（4）        COX2特异性：塞来昔布、帕瑞昔布
相对来说3和4更安全
10.        非甾体镇痛药的特点
优点：
2 e+ f( q: |( k# u7 S6 Z/ k（1）        与阿片类药物联合可减少阿片类药物不良反应
# p- j' C6 Z5 Y" D. X+ e（2）        无耐受性和成瘾性
7 T$ T3 X- H; F$ [. }6 U; A) @（3）        能降低肿瘤的发病率，抑制肿瘤生长转移—特别是针对宫颈癌患者，炎症多，因此可抑制
4 q8 X* |! s+ n, f2 v  w缺点：
" I3 a3 ?. Z) A" L  S2 V- a" f（1）        存在封顶效应，即用药剂量达到一定水平后，镇痛效果不再随用药剂量增加而增加。
（2）        不良反应的发生与用药剂量和持续使用时间相关，随剂量增加，药物的毒性反应明显增加。

11.        非甾体药物常见不良反应
+ {* h( O7 T; Y; W4 i（1）        消化性溃疡、出血：消化道溃疡病史；合并抗凝血药、糖皮质激素；老年人（60-75以上）；联合多种NSAIDs
（2）        肝功能损伤：对乙酰氨基酚常见的不良反应
（3）        肾功能损伤：60岁以上、体液不足、肾功能不全以及同时合用肾毒性药物的患者
（4）        心脏毒性：NSAIDs（除阿司匹林）可增加心血管事件发生风险，服用小计量阿司匹林预防心血管事件时，如联合其他NSAIDs，会降低其对心血管事件的预防作用，且胃肠道毒性风险增加

12.        非甾体镇痛药物应用原则
（1）        不主张两种非甾体类药物联合使用—不会增加效果，只会增加不良反应，同时，也不推荐轮换用
（2）        如果需要长期使用或日用计量已经达到限制性用量时，应考虑更换为单用阿片类药物
（3）        若联合用药，则只增加阿片类止痛药的用药剂量，不得增加非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚计量
（4）        需定期检测血、尿、便常规及血、尿、肝肾功能，出现异常反应及药物过量应停药并对症治疗

13.        常用阿片类药物
$ {% ~/ f, v, L# v+ R2 R（1）        针剂：吗啡针、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、曲马多
（2）        口服制剂：
! g: R; V) z/ v9 k* H        口服控缓释制剂（大概1小时左右起效）：
吗啡缓释片（美施康定）--不可掰开
羟考酮缓释片（奥施康定）--不可掰开
- c1 S/ b$ y# s+ g( s7 A美沙酮片
* Z! f8 ~( b. L6 n$ ~. s        口服即释制剂（大概20-30分钟起效）：
! G: m& H: E; E9 b. w) w吗啡片（一般建议不要一次性服3片以上，相当于一针吗啡计量，比较安全）、吗啡口服液（优选，在嘴里含30秒，口腔黏膜吸收一些，起效更快）、可待因片、羟考酮片
% w" q1 k/ N5 I; i5 ?9 p（3）        贴剂：芬太尼透皮贴（锐舒安、多瑞吉）
2 V  u$ }# M" |/ d9 X$ a5 g7 C8-10小时才会起效，不建议起始就用贴剂，不方便滴定。是否可以剪开看下说明，现在的基本都能剪开用，药在胶里面
恶心呕吐便秘副作用小。
  f0 m* i. S/ _( n
14.        阿片类药物一般应用方案
可口服：缓释剂＋速释剂
不可口服：PCA，芬太尼透皮贴，丁丙诺啡透皮贴剂

( |1 m. }1 B) Y. ~7 W5 X0 H15.        阿片类药物常见不良反应
（1）        便秘（长期ONLY）
可应用药物缓解，如乳果糖、番泻叶等。多喝水，膳食纤维补充剂。原理是阿片药物打乱肠道节令性收缩，影响胃排空及肠道蠕动功能降低。还可以用胃复安、莫沙必利等促进胃肠道蠕动

6 U$ g3 c" {3 q* Q9 }1 C6 Q 其他副作用在3-5天之内可耐受缓解：
; p- t& J. x# b# C# c2 S
, H8 _( L2 k0 V; T: _' x（2）        恶心呕吐
1 m% M1 @! i& l& V9 M& \' g) M( |以预防为主，一般用/换药前3-5天使用胃复安、或司琼类药物，如果都不行，可能会使用奥氮平、异丙嗪等药物来预防。
. Z0 d( O8 \& S& G' d5 ~/ {: e% K（3）        嗜睡
2 o$ y# S$ a- o; q- m% F$ P要分辨是睡眠补偿还是嗜睡。分辨：一叫就醒？可以正常对话？都ok，，则可多睡几天。如否，则考虑嗜睡，最好去医院。
& f# e6 t# ?  `7 i（4）        尿潴留
多见于男性，特别是中老年男性，合并有前列腺增生病史，一般有这种情况，则加上保列治等药物。如果是女性，建议特拉唑嗪，坦洛新。如果都不行，则可能下尿管，多数病人在下尿管3-5天内缓解。如果不能缓解，则考虑换药，如将奥施康定换成美施康定或芬太尼，换一种药物可能会好些。
（5）        成瘾性
/ j5 I0 S1 a0 y' w* C% X% O# E疼痛是吗啡类药物天然的拮抗剂，如果一直疼痛，那么成瘾性很小。成瘾性多发生在患者戒断反应中，疼痛减轻要缓慢减药
（6）        呼吸抑制
血氧饱和度直线下降，降到90以下，呼吸频率降低到10以下，则需要尽快就医，看瞳孔是否变小，针尖样
, ]# T& l5 ^6 L（7）        瘙痒
4 P0 D2 E4 ]# e* X6 |6 f" Q" I  a( p/ J不太常见，异丙嗪等抗过敏药物。如果持续性，可能需要换药
  U  R- `# ~: e5 w（8）        眩晕
& [: u9 }1 M, p& R阿片不常见，多见于曲马多，曲马多副作用很大
0 E2 D' E. E$ c8 ^# V$ y! C/ N: A（9）        谵妄
多出现在老年或肝肾功能有异常的患者，表现为意识障碍，意识改变，无法正常对答，精神异常，认知紊乱，对话时候不自觉摆弄衣物等。多用奥氮平。
8 o- Z+ }& J6 H* ?' j7 k（10）        肌肉痉挛
睡觉的时候颤动，一般是在大剂量应用的时候，正常，不用紧张

16.        阿片类药物的使用注意事项
* w, ~8 n/ t0 D# s5 v& b; f（1）        每个患者对阿片个体差异大，因此阿片使用没有常规记录，在使用一种阿片类药物出现无法耐受不良反应，可更换为其他等效药物。
（2）        芬太尼透皮贴不应用于受刺激使用阿片类药物或疼痛未控制稳定时，反复发热（38.5以上）病人不建议使用芬太尼贴（发热会使透皮贴吸收加快，导致短时间药物过量），另外使用的时候慎用电热毯。芬太尼贴是靠脂肪吸收，如果病人很瘦，则吸收率很低，不建议用
$ h5 R: X. V0 Z! y+ f, _（3）        阿片类药物的使用，为按时性，而非按需性。长效短效配合使用。只是疼的时候吃？会神经过敏，导致对疼痛过于敏感和不耐受。奥施康定有的病人在8个小时或者10个小时就会痛，那么可以调整其8个小时或10个小时吃一次，固定时间。
（4）        美沙酮对于阿片类药物耐受及神经病理性疼痛疗效好，但使用前应当评估心电图，如有ST-T段延长（400以内才可使用）则不建议使用，使用一周后续再次进行心电图检查，如有异常应当及时停药。美沙酮半衰期在56个小时左右，吃3天以上再评估效果，如果患者之前在吃其他阿片，则前两天不做减量，直到患者明确表示疼痛减轻，则逐渐减掉其他阿片药物。
: g5 k0 B+ z- `/ q" I6 H6 |（5）        两种缓释制剂型阿片不建议同时使用
1 n6 x4 n; ~. k$ t) @, z/ E（6）        阿片药物应当及早、足量、合理使用

& y/ `" `$ Q1 H  c- T# H0 i3 y17.        经三阶梯镇痛后，仍有10%-20%疼痛无法控制，则考虑微创介入治疗
（1）        PCA镇痛技术
类似于留置针，配一个经脉止疼泵直接接到留置针或者中心静脉上。分为持续量（日常持续计量）和追加量（疼痛时候按压）。起效快，自己可控制。一般应用于癌痛患者阿片类药物的计量滴定，频繁爆发痛的控制，吞咽困难，胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗。
2 B/ |2 m* m# A' {分为静脉和皮下和鞘内。
        静脉PCA：起效迅速（5-10分钟），血药浓度稳定，最大化按需给药。
/ A" f3 T  }9 h- l1 T$ f, i5 w, s        皮下PCA：起效时间20-30分钟，部位广泛，操作简单，安全有效，医护、患者和家属更方便
3 Q8 x- V. e( T) s        鞘内PCA：量少，高效，按需给药，副作用小，是治疗难治性癌痛的理想手段之一
- _; O1 q6 H( C8 D8 `（2）        神经毁损术
' e+ @: W) u6 G) Z        射频热凝术适应症：70-80℃，肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛，胸椎转移导致的肋间神经痛应用多些，推荐用于胸部节段的神经，颈部及腰骶部等涉及肢体运动功能应慎用，除非已经存在肢体运动功能障碍
        腹腔神经丛毁损适应症：胰腺癌、胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤所导致的疼痛，以及其他恶性肿瘤腹膜后转移导致的疼痛。可缓解上腹部癌性内脏痛。推荐疼痛以腰背部为主、被动体位、存在消化道功能障碍以及严重不适感觉的患者应用该技术。提倡在阿片类药物使用的早期应用该技术，如果需要，可以重复使用。如果太晚，可能做不了，血管被神经包绕完了。
! y$ ~. C4 o  m5 i4 o6 \8 y        上腹下神经丛毁损适应症：盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏痛患者。

（3）        脊髓电刺激
（4）        椎体成形术适应症：恶性肿瘤所导致的椎体转移性疼痛，存在骨折风险，经核磁或骨扫证实的有症状的椎体微骨折和/或CT提示溶骨性病变且椎体高度无明显变小。部分骨转经放疗后不能缓解疼痛也可使用该技术。如果椎体已经不完整或者已经裂开了，则不能用骨水泥，因为可能发生泄露。
（5）        鞘内植入药物输注系统

18.        疼到无法忍受再吃止疼药？
- ?! x/ m/ c6 y  h' x* F% L错误×
  V& O( l/ y1 ]' G7 B及时、按时 用止痛药，更加安全有效，所需计量也更低。
! n0 Y9 ]. y$ t) k长期得不到止痛的患者，容易出现焦虑，寝食难安，影响生存质量，并且由此引起消瘦、衰竭、使其不能耐受原发病的手术及放化疗。
长期持续疼痛刺激会导致神经系统的中枢敏化，产生 “wind up”效应，可能进展为难治性癌痛，即增加阿片计量也无法控制。
疼痛敏化的表现：痛觉过敏---对伤害性刺激敏感性增强
                   痛觉异常---对正常非伤害性刺激引发疼痛敏感性增加（可能仅仅触碰就很痛）
9 g& F0 R% M8 l8 l( `) d; q19.        杜冷丁？
止痛效果只有吗啡1/10，其代谢产物去甲哌替啶清除半衰期长（13-14h），具有潜在的神经毒性，容易产生耐药和成瘾，世卫组织已经将杜冷丁列为癌痛不推荐药物。
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