egfr21，奥希替尼耐药，下一步怎么办？

求求群里的各位大神帮忙分析一下。

我妈妈是egfr 21外显子l858r突变， 去年单药奥希替尼无进展。 今年开始进展了， 血检基因测试显示仍然是egfr 21外显子l858r突变和tp53， 只是新增了pik3ca。

不明白为什么egfr21靶点仍存在，奥希替尼却控制不住了。

主治医生刚开始给我妈单药安罗替尼近2个礼拜，1个礼拜前开始我妈起不来床，声音嘶哑，渐渐说不出话了， 我害怕是肿瘤进展压迫了喉返神经， 也怀疑是安罗替尼副作用。 请问大家怎么看？

看到网上普遍对单药安罗替尼不看好， 我和主治医生谈了之后， 他决定给我妈加上达克替尼。我又有些担心妈妈耐受不了， 现在单药安罗替尼她已经很难受了。请问大家觉得安罗替尼+达克替尼适合我妈现在的情况吗？

听说tp53普遍免疫疗法良好， 但是免疫疗法的副作用是不是比靶向药更强？

叩谢！




1. 身体状况：
  骨转移周身疼痛，呼吸略疼痛，活动不便。体力极度虚弱， 不能自理。

2. 病理类型：
  肺腺癌四期，未进行手术，多次放化疗。

3. 肺内外的具体情况：
  原发右肺下叶肿瘤约3.2 x 1.7cm，双肺多发粟状结节，右肺门多发淋巴结转移，颈胸腰椎双侧肱骨有骨转移。

4. 基因突变情况：
  2021/11/11，穿刺取肺部病理送检世和基因-全景癌症基因
    显示egfr 21外显子l858r突变，tp53突变。

  2023/03/14，外部血浆送检世和基因-百迈康肺癌基因。
    显示同样egfr 21外显子l858r突变，tp53突变。
    新增pik3ca突变。

5. 化疗的耐受性：
  2021年11月确诊初期使用培美曲塞联合卡铂，效果显著。

  2023年3月使用培美曲塞联合卡铂化疗+贝伐单抗。期间进行了右侧肩膀放疗，由于白细胞过低推迟第二个疗程至4/24完成。效果不十分明显。

6. 简要缩略版本：
  2021年11月因“颈部疼痛难耐”就医确诊肺腺癌骨转移。
  2022年全年单药奥希替尼靶向药，伊班膦酸钠治疗骨转移，病情稳定。
  2023年年初患新冠后全身疼痛难忍随之复查。肺部肿瘤较前轻微增大，颈胸腰椎较前范围增大，双侧肱骨转移。经过盆骨及右侧肩膀放疗，培
  美曲塞联合卡铂化疗+贝伐单抗化疗2次。现腰部疼痛难忍，每日服用3片奥施康定(10mg/片)3片吗啡(10mg/片)止痛。

7. 治疗时间点如下：
  2021/11/11，培美曲塞联合卡铂。

  2022全年，单药奥希替尼，
    每隔几月伊班膦酸钠 + 斑蝥酸钠护骨。
    病情无进展。

  2023年年初患新冠。

  2023/01/18，病情稍有进展，
    16次调强治疗IMRT放疗盆腔及股骨转移，疼痛缓解。
    伊班膦酸钠 + 斑蝥酸钠护骨。
    氨酚曲马多止痛片和氯硝西泮睡眠药。

  2023/03/14，外部血浆基因检测仍显示egfr l858r及tp53突变，
    新增pik3ca突变。
    停止使用奥希替尼靶向药。

  2023/03/21，病情进展，
    右肺下叶团块较前轻微增大，颈胸腰椎较前范围增大，双侧肱骨转移。
    更换为二线治疗培美曲塞联合卡铂化疗+贝伐单抗，
    放疗右侧肩膀，疼痛缓解。

  2023/05/17，病情进展，
    更换为三线治疗安罗替尼靶向药，
    伊班膦酸钠 + 地舒单抗保骨，
    骨转移严重，其中腰部疼痛剧烈，奥斯康定吗啡片止痛。