EGFR靶点病人，到底适不适合免疫治疗（讨论）

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一直一直在听说，肺癌EGFR突变的病人，免疫治疗很难获益，甚至有超进展可能，具体哪里听说的，也记不住了，反正各大病友群，好像已经默认了这个说法，口口相传，让很多对免疫还抱有一丝幻想的病友们，蠢蠢欲动又望而却步，前怕狼后怕虎是我们病人以及家属的常态了，也包括我，前段时间看了一本人类免疫发展史的一本书，以一个病人家属的认知去阅读，读后有点感想，和大家分享一下。

先说一下基础知识，通俗的讲，人体免疫系统的强大，超乎我们的想象，正常来说，细胞出现问题，比如细胞癌变，免疫系统会识别到异己细胞，然后杀死，保证整个生命体的一个正常工作（高中生物就能学到的，包括那三道免疫防线）。所以癌症的发生，肯定是癌细胞躲开了免疫监管机制，让人体免疫细胞，不具备识别癌细胞得能力了，伪装起来的癌细胞，以肺癌为例，给它们足够的时间，就发展壮大起来，形成一个在CT下可以看到的肺部肿瘤病灶了。

那免疫药物的研发，那不就找到方向了吗，揭开肿瘤细胞免疫逃逸得那层面纱，找到原因，根据原因找到解决方案，这不就解决癌症了吗，让自身免疫细胞，识别或者撕掉癌细胞的伪装外套，暴露出来，杀死，从而治愈。

但是理想和现实，往往需要跨过一道道的关卡，像大家一直听说的CAR-T免疫疗法，可以追溯到四十多年前，科学家们已经开始改造T细胞了。再一百多年前，科利细菌疗法已经在大胆尝试，肠道菌群的研究，后面的病毒疗法，各种批判和道德的约束，免疫研究科学家们一代代传承接龙，直至近几年，国内开始出现了K药，O药等免疫药物。

而众所周知，大家对肺癌的了解，最熟悉的莫过于一些字母的组合，EGFR，ALK，MET，ROS1，PIK3CA，TP53等等，有时候，我们觉得，离揭开癌症的面纱近在咫尺（比如宫颈癌已经知道了怎么预防），毕竟已经找到部分的发生原理，并且很多癌种，已有相当高的治愈率，所以我在去年前年的时候，就开始对免疫药物充满了求知欲，我总想着，奇迹会发生在我家，陪床住院的时候，我还挺喜欢跟同病房病友聊天，了解到大家的治疗方案，发现免疫药物，已经很普及了，但是对于病人来说，他们也不清楚，往自己血管里面流进去的是什么药物，会带来什么，很多老年病人一无所知，听医生的是大家的常态，而免疫药物进入国内，历史太过短暂，偏远地区部分医生们仅凭几次进修，就大胆而统一的给病人们，流水线的上免疫？这是不是一种病态（跑题了）。

基因检测报告已经提示过，哪些基因和免疫治疗效果可能正相关，哪些基因不适合免疫，所以说，基因突变和免疫，肯定是有一部分内在联系，比如PDL1药物研发是，作用原理在某蛋白上面，而EGFR靶点癌细胞，反而不是靠这个某蛋白逃逸的，所以，EGFR靶点对这个免疫药物基本不敏感，这句话叙述起来其实很麻烦，那T淋巴细胞，本来是人体的护卫，比如说（不恰当的比喻），女性怀孕，正常这个受精卵不属于本身，正常免疫细胞会轰击，那人体肯定会给受精卵发个面具吧，告诉免疫细胞，这个受精卵属于我们自己人，不要攻击，那免疫细胞就认识这个面具了，看到有戴这个面具的癌细胞，就以为是自己家人了，不攻击，那癌细胞也知道这个机制了，也戴上这个面具了，那这就是免疫逃逸，那是不是所有癌细胞逗戴的这一个面具，显然并不是，PDL1药物揭开了其中一种面具，而EGFR 靶点癌细胞，恰好不是揭开的这一种，面具太多了，癌细胞太狡猾了，所以，我的理解就是，EGFR病人，压根不用做PDL1表达，因为做了也白搭。
免疫系统真的很复杂很复杂，像免疫风暴，拖尾效应等等，都是人体免疫机制的一种可能存在的状态，越了解这些，脑子越乱，思路就更加不清晰。

所以我糊涂了，我知道上免疫要趁早，趁着身体还没垮，还有点自身免疫力的时候，但是我家的EGFR，MET靶点，到底免疫会获益多少，风险有多少呢？开贴希望大家一起讨论。

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魷魚魚魚魚 · 发表于 2023-3-27 13:29:53

最主要免疫后如果无效不能马上回到靶向，癌症病人进展期很难撑一两个月，这就变成了一场赌博。选择未知的路太难了，所以我可能会试遍所有靶向之后，才考虑用免疫做最后一搏。

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会飞的小企鹅 · 发表于 2023-3-27 14:20:42

有egfr的一般都是联合化疗用靶向吧，最后肯定要试试，但我觉得，先用标准化疗加抗血管方式试试再说，有的标准化疗就能维持不少时间

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cd529 · 发表于 2023-3-27 14:28:14

魷魚魚魚魚发表于 2023-03-27 13:292 K( t" X$ a3 \) b& d' \
最主要免疫后如果无效不能马上回到靶向，癌症病人进展期很难撑一两个月，这就变成了一场赌博。选择未知的路太难了，所以我可能会试遍所有靶向之后，才考虑用免疫做最后一搏。

不是免疫后不能马上靶向。
现代医疗是循症医学，理论是一回事，实际临床表现是效果的金标准。记得看过的资料中印象最深的就是关于白紫（用一次几大千，早期数万）的，化学成分的分子式与普通紫杉醇（超便宜，用一次200块）一样，理论效果应该一样。但实际表现是肺腺癌上一样（大样本头对头试验，算是金标准），但而肺鳞癌胰腺癌乳腺癌效果比普紫好，然后再去完善理论，“配套出”一个理论，说是什么借助白蛋白的跨膜效应什么之类的东西，至于理论正确与否，反正也难说得紧；这理论能不能移植？不知道。反正移植后，还是得看临床表现来一次两次无数次的验证。
至于egfr的免疫，理论上的东西都不深说，反正个个头头是道，根子上目前来说还是一笔糊涂账。主要看临床表现，大样本显示，egfr突变的免疫效果差甚至没有，但不完全绝对，少数个例获益。同时，奥西与免疫联用副作用风险显著（需注意免疫的特点，超长半衰期）。
至此，考虑到现在的免疫价格显著下降的情况，只要排除了奥西的使用计划（其它三代药说不准），那就可以尝试免疫。主要是综合考虑机会成本与可能收益。机会成本包括，时间成本、经济成本、副作用风险（免疫副作用不大，但要是联奥西另说）。

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魷魚魚魚魚 · 发表于 2023-3-27 14:50:54

cd529 发表于 2023-03-27 14:28- f  n! b: f0 R; {3 ~9 F, H
不是免疫后不能马上靶向。
5 G' v  u% g2 a现代医疗是循症医学，理论是一回事，实际临床表现是效果的金标准。记得看过的资料中印象最深的就是关于白紫（用一次几大千，早期数万）的，化学成分的分子式与普通紫杉醇（超便宜，用一次200块）一样，理论效果应该一样。但实际表现是肺腺癌上一样（大样本头对头试验，算是金标准），但而肺鳞癌胰腺癌乳腺癌效果比普紫好，然后再去完善理论，“配套出”一个理论，说是什么借助白蛋白的跨膜效应什么之类的东西，至于理论正确与否，反正也难说得紧；这理论能不能移植？不知道。反正移植后，还是得看临床表现来一次两次无数次的验证。
0 ]0 O) Z$ Q  S/ p6 K, T至于egfr的免疫，理论上的东西都不深说，反正个个头头是道，根子上目前来说还是一笔糊涂账。主要看临床表现，大样本显示，egfr突变的免疫效果差甚至没有，但不完全绝对，少数个例获益。同时，奥西与免疫联用副作用风险显著（需注意免疫的特点，超长半衰期）。
8 x, q; I# }( H, L至此，考虑到现在的免疫价格显著下降的情况，只要排除了奥西的使用计划（其它三代药说不准），那就可以尝试免疫。主要是综合考虑机会成本与可能收益。机会成本包括，时间成本、经济成本、副作用风险（免疫副作用不大，但要是联奥西另说）。

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我就是说的奥西啊，像我们家这种吃了几年奥西，又双倍伏美的脑膜转移病人，要走免疫这条路太难了。听过用184+免疫的病人效果还不错的。

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健康健康 · 发表于 2023-3-27 15:02:45

阳光老师，您好!
我们家是egfr18(719s)和20(768i)突变，外加tp53，近期在进行四药联合(培美卡铂贝伐信迪)，疗程结束后开始上靶向。很多病友都说egfr阳性不能上免疫，我很困惑焦虑，以为是我选择错了医生，甚至想过换医院换医生。
近期，通过上网查、请教其他医生了解到，之所以很多医生不推荐egfr阳性一线上免疫，更多的是担心四药联合的毒副作用。同时我也提到了egfr阳性使用免疫的超进展，医生说联合用药最多免疫获益低，不会导致超进展的，这才稍微打消了我的顾虑。医生也提到了他们一般不担心免疫和靶向之间的毒副作用，更关注免疫联合xx(这里我忘记了)的毒副作用。
Improve150也进行了试验，egfr阳性患者使用四药联合对比三药联合提高了pfs和os。imspire150研究了晚期黑色素瘤braf突变使用免疫联合靶向，对照单靶，也使pfs显著提升。再加上之前鹰版一篇文章里，张主任提到了趁鹰版母亲身体状况好、免疫系统健全时，要试试化疗联合免疫治疗。
所以，结合以上这些，我在想，可能egfr阳性化疗联合免疫也未尝不可。因为免疫见效慢，到晚晚期再使用，可能患者等不了那么久。
阳光老师，这是我的一点浅薄说看法，希望批评指正。

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平江羽 · 发表于 2023-3-28 00:00:48

我家四药联合，不好不坏，感觉免疫没用，感觉还是靠化疗撑着，不过培美卡铂作用也不大，胸水一个劲增，还分隔了，体感变差很多，后续太难

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阳光～ · 发表于 2023-3-31 11:16:55

魷魚魚魚魚发表于 2023-03-27 13:29! [( j% y3 O9 b; }
最主要免疫后如果无效不能马上回到靶向，癌症病人进展期很难撑一两个月，这就变成了一场赌博。选择未知的路太难了，所以我可能会试遍所有靶向之后，才考虑用免疫做最后一搏。

大部分人都是这个想法，包括我

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阳光～ · 发表于 2023-3-31 11:18:49

cd529 发表于 2023-03-27 14:287 b+ z- r) w- m; ]
不是免疫后不能马上靶向。8 l: V b t* c3 a) d
现代医疗是循症医学，理论是一回事，实际临床表现是效果的金标准。记得看过的资料中印象最深的就是关于白紫（用一次几大千，早期数万）的，化学成分的分子式与普通紫杉醇（超便宜，用一次200块）一样，理论效果应该一样。但实际表现是肺腺癌上一样（大样本头对头试验，算是金标准），但而肺鳞癌胰腺癌乳腺癌效果比普紫好，然后再去完善理论，“配套出”一个理论，说是什么借助白蛋白的跨膜效应什么之类的东西，至于理论正确与否，反正也难说得紧；这理论能不能移植？不知道。反正移植后，还是得看临床表现来一次两次无数次的验证。: U% Q9 Z7 G7 E& j7 A$ x, h0 w
至于egfr的免疫，理论上的东西都不深说，反正个个头头是道，根子上目前来说还是一笔糊涂账。主要看临床表现，大样本显示，egfr突变的免疫效果差甚至没有，但不完全绝对，少数个例获益。同时，奥西与免疫联用副作用风险显著（需注意免疫的特点，超长半衰期）。
' K$ O# D4 ^% [+ W至此，考虑到现在的免疫价格显著下降的情况，只要排除了奥西的使用计划（其它三代药说不准），那就可以尝试免疫。主要是综合考虑机会成本与可能收益。机会成本包括，时间成本、经济成本、副作用风险（免疫副作用不大，但要是联奥西另说）。

我前段时间请教过鹰版，他说不单单是奥西和免疫间隔时间短容易增加免疫副作用，包括卡博，达克等其他靶向药，一样的，所以这个问题，又是一条难走的路了

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