讨论：关于21突变的靶向优先推荐方案

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本帖最后由 ps80688 于 2023-1-4 16:20 编辑

21突变 L858R 一线治疗不可手术的情况下，靶向用药如何排兵布阵？

这几天一直在看各个临床对照组的报告，主要还是大家都担心但又难以避免的耐药问题

目前看下来，结合问诊的呼吸内科和肿瘤科专家，地狱老师阳光老师的建议，我认为比较优先考虑的方案：

1、在能耐受的情况下：优先30mg达克替尼。这个方案也是我们主治提出的优先推荐方案。原话是：在不考虑副作用的情况下，达克替尼的数据是最好的。
但达克替尼的副作用据说比较大。好在，已经有日本ARCHER1050那个研究表明：减量不减效。甚至减量的OS更加长。

2、如不能耐受情况下：广东省人民医院的PPT，还有两种方案：
（1）A+T方案，埃克替尼方案。关于A+T方案，吴一龙说的数据是A+T可以延长PFS和OS（OS未达统计学差异），但联用药不影响T790M的突变率：单药特罗凯，或特罗凯联合贝伐珠单抗，都在40%左右的突变率
（2）埃克替尼方案。这里没有提到双倍剂量。但有研究显示，双倍剂量的埃克替尼可达到于19突变一代药相接近PFS。缺点是：埃克替尼的入脑力不如特罗凯和达克替尼。

3、也有医生推荐直接一线三代药，这也是指南的优先推荐。如用三代药，则考虑奥希替尼。不考虑国产的药。

另外，仔细看了下PFS和OS的数据，发现：一代药的PFS比化疗长，但未转化为OS；一代药中埃克替尼的PFS和OS更长（但OS比化疗时间短）。

二代药和三代药对PFS和OS均有延长

讨论：21突变是选择1+3，还是2+3，或者3+X？

如选1+3，就回到上面的：1是选埃克替尼，还是A+T方案？

如选2+3，就选达克替尼

1+3的中位OS可达58个月，但大约只有不到60%的人有T790M的突变。实际序贯三代药的大约在25%（但个人认为按T790M突变率算也可以）

2+3的OS在41.3多个月，但能突变的比例比较低，T790M的检出率低。实际序贯三代药的在10%。优势在于：2代药本身的时间也已经比较优秀了。

药01.jpeg

附术后记录：
16年8月在体检时ct发现：1.8cm左右的磨玻璃小结节，怀疑肺Ca可能大。当时做了胸腔镜手术，切了右下肺一叶。
病理：肺腺癌。有胸膜侵犯，有1个淋巴结转移。做了4次辅助化疗（培美曲塞+顺铂/卡柏）。术后做了基因检测，21突变（一代测序，无丰度，无TP53等信息）。
第1年，3个月复查一次
第2-3年，6个月复查一次
第4-5年，每年复查一次。
前5年没什么问题，ct正常。
但，术后第5年，也就是

21年9月：体检时，发现有少量胸腔积液。
21年12月：有咳嗽。吃常规药治。
22年3月：拍ct时，胸腔积液吸收了。咳嗽也好了【ct未提示异常】

22年8月：再次咳嗽（因3月的ct正常，故医生建议吃药2周，再观察）
22年10月：再次体检，ct提示：胸腔积液伴肺不张，较22年3月ct有新发，建议复查。

立刻挂肿瘤科，医生认为不像复发，因此消炎药4周（头孢等药物），1个月后炎症有吸收，积液没有吸收。炎症除外，考虑癌变。

22年12月：住院治疗，做了pet-ct，右中肺肺门位置一块被点亮，另外左后肋骨第8根点亮。
做气管镜取组织活检明确病例。但术中难度大，气管镜大超等工具都探不进去，pet下点亮的部分较硬，夹不住。病灶取了支气管下的新生物组织0.7CM。
病理结果：见少量腺上皮异形细胞，倾向腺癌。
申请切片做基因检测：癌疑细胞＜5%，不符合检测要求

23年1月：抽胸水重新送检基因检测，上机数据合格，等下机数据。如报告出，则按最新报告问诊后即可用药；如下机数据不合格，则按L858R突变用药

现在父亲无明显身体不适，主要的症状就是咳嗽。抽胸水后，咳嗽减少，体感比之前好。现准备用药。

另，我们怀疑是打了YM后（北京生物，2针），导致的进展。原因是：22年3月份CT无异常（肺门有灶，但影像学属于异常范围），22年10月CT提示异常，且有胸水。