求助：是否需要做穿刺活检和基因检测？还是直接用药

各位好，求助一个眼下治疗和确诊过程中遇到的问题，简述病史如下：

父亲16年8月在体检时ct发现：1.8cm左右的磨玻璃小结节，怀疑肺Ca可能大。当时做了胸腔镜手术，切了右下肺一叶。
病理：肺腺癌。有胸膜侵犯，有1个淋巴结转移。做了4次辅助化疗（培美曲塞+顺铂/卡柏）。
之后第1年，3个月复查一次
第2-3年，6个月复查一次
第4-5年，每年复查一次。
前5年没什么问题，ct正常。
但在术后第5年（21年9月）体检时，发现有少量胸腔积液。

22年12月有咳嗽。吃常规药治疗。今年（22年3月）再次拍ct时，胸腔积液吸收了。咳嗽也好了。

22年8月，再次咳嗽。因3月的ct正常，故医生建议吃药2周，再观察。

22年10月，再次体检，ct提示：胸腔积液伴肺不张，较22年3月ct有新发，建议复查。

之后挂肿瘤科，消炎药4周（头孢等药物），1个月后炎症有吸收，积液没有吸收。

再住院治疗，在医生建议下，做了pet-ct，右中肺 肺门位置一块被点亮，另外左后肋骨第8根点亮。

右肺门这块位置之前CT找了几个专家看，都说门诊上无法确定，觉得边缘不清晰，因此做了pet-ct，也住院做了检查。

住院后，做气管镜取组织活检明确病例。但术中难度大，气管镜大超等工具都探不进去，pet下点亮的部分较硬，夹不住。故病灶取了支气管下的新生物组织0.7CM。

病理结果：见少量腺上皮异形细胞，倾向腺癌。

然后我们申请了切片，外送去做基因检测，却得到基因检测公司反馈：癌疑细胞＜5%，不符合检测要求。需要重新送检，或风险检测（大概率阴性）。

现在父亲无明显身体不适，主要的症状就是咳嗽。医生说咳嗽是积液所致。

请教论坛大神和有经验的病友：
1、现在还需要再做穿刺来明确病例吗？同时也为了做个二代测序的基因检测（担心有TP53，影响治疗）
2、这个是原发还是新发的可能大呢？
2、之前16年一次基因检测是一代测序，21突变。因为时间隔得久，担心突变结果会不会变？术后16年做了4次培美曲塞，未服用靶向药。
3、现在是否需要立刻用药？如用药的话，是用达克替尼作为首选方案吗？如达克替尼副作用大，能不能换一代药？

另，今年4月份我们打了灭活YM，难道是YM导致的进展？之前这么多年都没进展了，医生复查都说算是治愈了。

出院记录

另外补充下：CEA现在不高，在正常范围内；CA125比较高，今年10月份往后做的3次，都分别在70-90之间浮动。

现在疫情好几个主任都停诊了，愁人。

TP53这个问题，压根不用考虑，没有药啊，按照初诊那还21突变吃药就行，特罗凯也是不错选择啊，达克确实副作用不小

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立刻用药，直接服药就可以，没有必要二次基因检测。先自费买一盒达克替尼就可以，每天两粒一次性服用，随餐吃，看看有没有腹泻常见副作用。

阳光～ 发表于 2022-12-26 21:14
TP53这个问题，压根不用考虑，没有药啊，按照初诊那还21突变吃药就行，特罗凯也是不错选择啊，达克确实副作 ...

好的，多谢阳光老师指导！今天网上也在问诊，阳光老师觉得21突变这个是直接用靶向药好，还是先做2次化疗后，再用靶向药好呢？

地狱老师 发表于 2022-12-26 23:25
立刻用药，直接服药就可以，没有必要二次基因检测。先自费买一盒达克替尼就可以，每天两粒一次性服用，随餐 ...

好的，多谢地狱老师的回复！

做二次基因检测的原因有两个考虑：一是之前一次基因检测是6年前，考虑会不会是新发而非复发；二是当时做的是一代基因检测，没有丰度这些数据。和主治医生交流，医生说：5年临床可算治愈，如果两三年的他不主张做二次基因检测，超过5年可以再做一个二代测序的，用于指导后续的用药。可惜的是，这次活检取到的组织肿瘤细胞太少了。

另，想请教下地狱老师，今天拿到了最终病理显示如图，不知这个算不算确诊？

第二次穿刺你家组织标本够就可以基因检测，现在穿刺完了直接可以先买一盒达可替尼直接吃就好了，6年前的基因检测可以借鉴的，6年复发我见的太多了，没办法的事情想一切都是命～

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地狱老师 发表于 2022-12-27 08:24
第二次穿刺你家组织标本够就可以基因检测，现在穿刺完了直接可以先买一盒达可替尼直接吃就好了，6年前的基 ...

好的地狱老师！这次气管镜下取的组织，刚和医院病理科联系，他们说：取到的组织肿瘤细胞太少，不建议做基因检测，做的话也可能出现假阴性。

那服用达克替尼30mg推荐是白天还是晚上随餐吃呢？是直接按30mg吃，还是先按45mg吃，副作用不耐受再降为30mg呢？

ps80688 发表于 2022-12-26 23:36
好的，多谢阳光老师指导！今天网上也在问诊，阳光老师觉得21突变这个是直接用靶向药好，还是先做2次化疗后，再用靶向药好呢？

这个也没法说，也见过不少靶向药之前先化疗的，化疗效果不错的话，对靶向耐药也有帮助，但是现在这个时期比较特殊，还是减少去医院的频率，可以先吃药，好好过个年再说

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阳光～ 发表于 2022-12-27 13:58
这个也没法说，也见过不少靶向药之前先化疗的，化疗效果不错的话，对靶向耐药也有帮助，但是现在这个时期 ...

今天刚去医院和主治医生交流，先办理了外购药的医保手续，国谈药可外购享受医保报销（门诊达克替尼缺药）。选的达克替尼。用药方面，我和主治医生交交流：病理科的结论是腺上皮异形细胞，倾向腺癌。有没有可能是癌前病变？

主治表示：病理目前取到的是无法化验出，结合临床考虑腺癌复发的可能大。如果对病理还纠结，也可以缓一缓，再观察1个月。因为现在距离上次ct已经1个月，再过1个月就是2个月。如果ct有进展，则可说明腺癌。

我问主治：如过1个月，ct显示结节灶无进展，是否要用药。答：可以不用药。

现在结论就是：是不是用药我们自己考虑来定。无论是否用药，过1个月都要做增强CT复查。

现在家里商量下来：再去和之前的肿瘤科医生问下意见，再挂胸外科专家看看。一周左右得出一个综合意见。如一致认为复发可能大，需用药，就先用达克替尼，也不用等到年后。如其他医生有其他的看法，再综合意见考虑。

回溯病情：病灶进展快应该是在5月打完2针疫苗后，到8月咳嗽期间。因为10月体检到11月下旬，1个月前后拍片，病灶无变化。

阳光老师觉得这个可行吗？