不想腋窝遭罪，那就看看前哨活检吧

作者：淼淼

或许你已经发现，随着医疗水平的进步，乳腺癌患者的生存期正在大幅延长。而乳腺癌的治疗方法也已经从“最大可耐受”开始向“最小有效”转变。所有患者都希望在治愈率和美容率不变的情况下，生活质量有所提高。

! e7 [' K# h2 E0 k8 c

手术可以说是乳腺癌治疗过程中的必选手段，许多患者也都知道乳腺癌手术除了需要切除肿物或是乳房本身，还需要对可能转移的淋巴进行清扫。无论是在根治术还是乳腺肿瘤扩大切除术中，我们最常见到的清扫范围就是L1和L2淋巴结清扫术。（I组 (L1)又称腋下组或胸小肌外侧组，在胸小肌外缘以下；Ⅱ组(L2)又称腋中组或胸小肌后组，在胸小肌后方，腋静脉下方；Ⅲ组(L3)又称腋上组、锁骨下组(或尖群淋巴结)，在胸小肌内侧，锁骨下方，即锁骨下淋巴结。胸肌间淋巴结位于胸大、小肌之间，沿胸肩峰动脉胸肌支排列，接受胸大小肌及乳腺后部的淋巴回流，输出淋巴管注入腋窝尖群淋巴结），对于广泛转移的患者，可行L3淋巴结清扫以提高局部控制。

乳腺癌手术中的腋窝清扫，主要目的就是对腋窝淋巴结转移情况进行评估。腋淋巴结是否存在转移以及转移数目是临床分期和判断患者预后的重要指标，也为了指导综合治疗方案(主要为化疗和放疗方案) 的制定。除此之外，腋淋巴结的手术切除也大大降低了腋窝局部复发的可能。

部分解剖结构  正常情况下，胸小肌被覆盖在胸大肌下方

但由于常规腋窝淋巴结清扫术清扫面积很大，会破坏患者的腋窝淋巴网络，也会使得患者手术后出现上肢无力、疼痛、水肿等症状，肩关节功能受限，这极大影响患者的恢复速度。

随着专家们对乳腺癌研究的逐渐深入，他们发现一般情况下，若前哨淋巴结未出现转移，也就意味着其他腋窝淋巴结也未出现转移。因以此，前哨活检技术应运而生。

前哨淋巴结是乳腺引流区域淋巴结中的特殊淋巴结，是乳腺癌向腋窝和锁骨上淋巴结转移的过程中，最先接受乳腺癌转移的淋巴结，也可以叫做“哨兵”淋巴结。凡是未经病理证实同侧腋窝淋巴结转移癌的原发性乳腺癌患者，理论上都可以进行腋窝前哨淋巴结活检术。

前哨淋巴结理论上位于腋窝第一站，即胸小肌外缘外侧范围。通过对前哨淋巴结进行活检，可以准确的反映出癌细胞腋窝淋巴结侵犯情况，若检测结果为阴性的话，通常无需给予患者腋窝淋巴结清扫术，这样不仅可以减少不必要操作对患者造成的损伤，还能进一步控制术后相关并发症发生风险，利于术后机体快速康复，进而提高患者的生命质量。

' A% l3 d% m/ m& M

有些患者可能会心存疑虑，与彻底的腋窝清扫相比，单纯的前哨活检会不会造成淋巴结清扫不彻底，或者前哨淋巴结会不会出现假阴性的情况造成二次复发？其实早在10年前就有学者担心过这些问题，也特地通过一项荟萃研究探讨比较前哨活检和腋窝清扫的有效性和安全性。

- Z! v4 E( w+ V# y

研究人员通过对8项研究，8560名符合条件的患者进行分析。分析发现，在5项研究(6，280名患者)的OS（总生存期）和DFS（无病生存期）对比显示前哨活检组和腋窝清扫组之间都没有显著差异(OS:HR = 1.07，95% CI:0.90–1.27；DFS：HR = 1.00，95% CI:0.88–1.14）

" l; \5 g! ]5 M$ n+ Z6 L

7 D# K7 Z. c3 H! C& H

比较前哨活检和腋窝清扫总生存期（上）和无病生存期（下）的meta分析

& `: I6 Z/ N0 v, ^

除了上述两项，研究人员还对区域淋巴结复发(同侧腋窝)进行了分析。其中6项研究(7234名患者)的区域淋巴结复发数据显示前哨活检组和腋窝清扫组之间没有显著差异(OR = 1.65，95% CI:0.77–3.56)。

前哨活检与腋窝清扫区域淋巴结复发比较的mate分析

与此同时，另一项分析研究表示；术后前哨活检患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+含量明显高于腋窝清扫（T淋巴细胞是人体关键的免疫细胞，包括辅助性T细胞（CD4+）和抑制性T细胞（CD8+），CD4+具有加强人体免疫应答作用，CD8+能对人体免疫应答进行抑制）。前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结清扫对于机体免疫功能的恢复机制，这样可能会保留腋窝区域淋巴结，而形成免疫防御的屏障，防止乳腺癌细胞通过腋窝淋巴结向别处转移。

整体看来，前哨活检的有效性与安全性是毋庸置疑的。与腋窝清扫相比，前哨活检治疗显著降低了术后发病率，并在不降低总生存期和无病生存期的情况下实现了同样的区域控制。不过需要提醒大家的是，前哨活检并非适合所有患者，如果患者在初诊就已经发现有肿大的无痛淋巴结，那前哨活检只能是多此一举。

参考文献

[1] 荚从正,章荣贵,夏亚琳,等. 前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫术对早期乳腺癌患者术后恢复、并发症及免疫功能的影响[J]. 临床和实验医学杂志,2021,20(8):866-870. DOI:10.3969/j.issn.1671-4695.2021.08.023.

[2] 张江华,王海峰,尚培中,等. 探讨前哨淋巴结活检联合腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床疗效[J]. 东方药膳,2020(7):145.

[3] 蔡世魁. 前哨淋巴结活检术与腋窝淋巴结清扫术在早期乳腺癌患者治疗中的应用对比[J]. 中国现代药物应用,2020,14(20):70-72.

[4] 张杰 , 宋耀国 , 史丽民 , 等 . 原发性乳腺癌前哨淋巴结转移影 响因素及临床假阴性分析的探讨 . 中南医学科学杂志 , 2019, 47(3):267-269, 302.

[5] Gherghe M, Bordea C, Blidaru A. Sentinel lymph node biopsy (SLNB) vs. axillary lymph node dissection (ALND) in the current surgical treatment of early stage breast cancer. J Med Life. 2015 Apr-Jun;8(2):176-80. PMID: 25866575; PMCID: PMC4392088.

[7]Wang, Z., Wu, LC. & Chen, JQ. Sentinel lymph node biopsy compared with axillary lymph node dissection in early breast cancer: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat 129, 675–689 (2011). https://doi-org-443--bjmu.jitui.me/10.1007/s10549-011-1665-1