NCCN骨肿瘤临床实践指南2020.1版

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多学科合作团队（TEAM-1）

原发性骨肿瘤和一些选择性的转移性骨肿瘤，应由具有这些肿瘤管理经验的多学科团队进行评估和治疗。多学科团队应定期开会并应包括：

核心小组
●骨肿瘤专家
●骨病理专家
●肿瘤内科/儿童肿瘤专家
●放射肿瘤专家
●肌肉骨骼系统放射科医师

一些案例中需要的专家
●胸外科医生
●整形外科医生
●介入放射科医师
●理疗师
●血管外科/普通外科医生
●神经外科医生/骨科脊柱外科医生
●根据临床指征，额外需要的外科亚专科医生

骨肿瘤的检查（BONE-1）

脚注：
a.见多学科合作团队（TEAM-1）。
b.见骨肿瘤管理原则（BONE-A）。
c.实验室检查包括全血细胞计数和含钙测定的生化全套检查（CMP），以评估高钙血症。

软骨肉瘤

临床表现（CHON-1）

脚注：
a.见多学科合作团队（TEAM-1）。
b.见骨肿瘤管理原则（BONE-A）。
c.对软骨肉瘤的分级存在相当大的争议。在做局部治疗决策时，除了组织学类型，也应考虑肿瘤的放射学特征、大小和位置。

低级别和间室内肿瘤的初始治疗（CHON-2）

脚注：
d.这种处理应限于肢体肿瘤（非盆腔肿瘤）。
e.广泛切除应获得组织学上的阴性手术切缘。这可能通过保肢手术切除或截肢来实现。
f.见放射治疗原则 (BONE-C)。

高级别、透明细胞或间室外肿瘤的初始治疗（CHON-3）

脚注：
e.广泛切除应获得组织学上的阴性手术切缘。这可能通过保肢手术切除或截肢来实现。
f.见放射治疗原则 (BONE-C)。
g.基于医生对复发风险的担忧。
h.根据临床指征行胸部CT平扫加或不加增强扫描。

远处转移软骨肉瘤的治疗（CHON-4）

脊索瘤

病理检查和组织学亚型（CHOR-1）

脚注：
a.见多学科合作团队 (TEAM-1)。
b.见骨肿瘤的管理原则（BONE-A）。

临床表现和初始/辅助治疗（CHOR-2）

脚注：
b.见骨肿瘤的管理原则（BONE-A）。
c.放疗可能在术前、术中、和/或术后进行。
d.见放疗原则（BONE-C）。
e.最大限度安全切除。条件许可下建议最大程度去除肿瘤。

监测和复发（CHOR-3）

脚注：
b.见骨肿瘤的管理原则（BONE-A）。
d.见放疗原则（BONE-C）。
f.根据临床指征行胸部CT平扫加或不加增强扫描。
g.见骨肿瘤系统性治疗药物（BONE-B）。

尤文肉瘤

检查，初始治疗和重新分期（EW-1）

脚注：
a.见多学科合作团队（TEAM-1）。
b.见骨肿瘤的管理原则（BONE-A）。
c.尤文肉瘤可以按此流程进行治疗，包括骨原始神经外胚层肿瘤、 Askin瘤和骨外尤文肉瘤。
d.Kopp L, Hu C, Rozo B, et al. Utility of bone marrow aspiration and biopsy in initial staging of Ewing sarcoma. Pediatr Blood Cancer 2015;62:12-15.
e.90％的尤文肉瘤具有四种特异性细胞遗传学易位之一。
f.见骨肿瘤的全身治疗药物（BONE-B）。
g.采用与初始检查相同的影像检查技术。
h.对于有远处转移的患者，基于对治疗的反应，在局部控制治疗之前的治疗可考虑持续更长一些。
i.根据临床指征，行胸部CT平扫加或不加增强扫描。

辅助治疗，监测和复发（EW-2）

脚注：
b.见骨肿瘤的管理原则（BONE-A）。
f.见骨肿瘤的全身治疗药物（BONE-B）。
i.根据临床指征，行胸部CT平扫加或不加增强扫描。
j.对于交界可切除的病变，考虑行术前放疗。
k.对于肿瘤离切缘近的患者，可以考虑行放疗。
l.有1类证据支持根据所采用的化疗方案和给药计划，化疗28-49周。
m.对于远期复发的患者，考虑使用先前有效的方案进行再次治疗。
n.见放疗原则（BONE-C）。

远处转移尤文肉瘤的治疗（EW-3）

脚注：
b.见骨肿瘤的管理原则（BONE-A）。
f.见骨肿瘤的全身治疗药物（BONE-B）。
j.对于交界可切除的病变，考虑行术前放疗。
k.对于肿瘤离切缘近的患者，可以考虑行放疗。
l.有1类证据支持根据所采用的化疗方案和给药计划，化疗28-49周。
n.见放疗原则（BONE-C）。
o.局部治疗不能控制所有区域的病灶。

骨巨细胞瘤

检查和临床表现（GCTB-1）

脚注：
a.甲状旁腺功能亢进的棕色瘤应考虑作为一个鉴别诊断。
b.见骨肿瘤的管理原则（BONE-A）。

初始治疗（GCTB-2）

脚注：
c.病灶内切除联合有效的辅助治疗是足够的。
d.对于治疗有效的患者，狄迪诺塞麦应持续用药直至疾病进展。
e.见骨肿瘤的全身治疗药物（BONE-B）。
f.放疗可能与恶性转化的风险增加有关。
g.原发肿瘤按局限性病灶所述治疗。
h.见放疗原则（BONE-C）。

监测和复发（GCTB-3）

骨肉瘤

检查和初始治疗（OSTEO-1）

脚注：
a.见多学科合作团队（TEAM-1）。
b.见骨肿瘤的管理原则（BONE-A）。
c.根据临床指征行胸部CT加或不加增强扫描。
d.不考虑将去分化骨旁骨肉瘤归为低级别肿瘤。
e.见骨肿瘤的全身治疗药物（BONE-B）。
f.对于初始影像学检查发现异常，疑似远处转移的，需要更详细的影像检查（CT或MRI）。

新辅助治疗和辅助治疗（OSTEO-2）

脚注：
b.见骨肿瘤的管理原则（BONE-A）。
c.根据临床指征行胸部CT加或不加增强扫描。
e.见骨肿瘤的全身治疗药物（BONE-B）。
g.详细信息见讨论(MS-1)。
h.一些经筛选的老年患者可能从立即手术获益。
i.反应根据每个机构指南的病理图谱来定义。肿瘤区域存活肿瘤的数目少于10%的案例视为反应好，存活肿瘤的数目≥10%视为反应差。
j.见放疗原则（BONE-C）。
k.其它高级别非骨肉瘤变异型，如未分化多形性肉瘤（UPS），也可按此流程治疗。

远处转移骨肉瘤（OSTEO-3）

脚注：
b.见骨肿瘤的管理原则（BONE-A）。
e.见骨肿瘤的全身治疗药物（BONE-B）。
j.见放疗原则（BONE-C）。

监测和复发（OSTEO-4）

脚注：
b.见骨肿瘤的管理原则（BONE-A）。
c.根据临床指征行胸部CT加或不加增强扫描。
e.见骨肿瘤的全身治疗药物（BONE-B）。
j.见放疗原则（BONE-C）。
l.采用与初始检查一样的影像检查技术。
m.可能包括钐或镭。

骨肿瘤的管理原则（BONE-A）

活检
●在活检之前，应与外科医生就适当的活检前影像学检查进行讨论。
●在原发部位的任何手术操作或固定之前，都应进行活检诊断。
●活检最好在将要行根治性治疗的治疗中心进行。
●活检的部位至关重要。
●活检应该采用芯针活检或手术活检。
●技术：芯针活检或开放活检遵循相同原则。针穿刺活检不推荐用于颅底肿瘤。
●外科医生、肌肉骨骼放射科医生和骨病理医生之间进行适当沟通是至关重要的。
●分子检测和组织库可能需要新鲜组织。
●一般来说，没有遵循适当的活检程序可能导致患者预后不良。

手术
●广泛切除应获得组织学阴性的手术切缘。
●阴性的手术切缘有利于局部肿瘤的控制。
●局部肿瘤控制可能通过保肢切除，也可能通过截肢实现（基于患者情况个性化）。
●如果能达到合理的功能预期，保肢切除是首选方案。
●最终病理评估应包括评估手术切缘、肿瘤的大小/尺寸以及对术前治疗的反应。

实验室检查
●实验室检查，如全血细胞计数、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶，可能与骨肉瘤患者的诊断、预后和治疗相关，应在行根治性治疗前检查，并在治疗和监测期间定期复查。

治疗
●应在化疗开始前与患者讨论生育能力问题。
●应由多学科团队的医生直接施行骨肿瘤患者的治疗（1类证据）。见TEAM-1。

长期随访和监测/生存
●应为患者提供生存处方，安排一个多学科团队进行随访。
●对于长期幸存者，建议进行长期随访，监测和治疗手术、放疗和化疗的远期反应。
●酌情根据临床需要，参阅NCCN青少年和年轻成人（AYA）肿瘤指南。

系统性治疗药物（BONE-B）

BONE-B,1/5
MSI-H/dMMR肿瘤、软骨肉瘤、脊索瘤的系统性治疗药物

脚注：
†.帕博利珠单抗是一种适用于无法切除或有远处转移、肿瘤具有高微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）、在先前治疗后进展且没有令人满意的替代治疗方案的成人和儿童实体瘤患者的全身性治疗选择。不适用于骨巨细胞瘤或脊索瘤。

BONE-B,2/5
尤文肉瘤和骨巨细胞瘤的系统性治疗药物

脚注：
††.对有心脏毒性担忧的患者，可以用放线菌素代替多柔比星。
†††.对于年龄小于18岁的患者，证据支持使用2周的压缩治疗方案。
††††.长春新碱可以添加到任何治疗方案中。

BONE-B,3/5
骨肉瘤和高级别未分化多形性肉瘤的系统性治疗药物

BONE-B,4/5
参考文献1-30

BONE-B,5/5
参考文献31-57

放疗原则（BONE-C）

BONE-C,1/6
一般原则和软骨肉瘤的放疗

一般原则
●强烈鼓励患者在接受手术和全身治疗的同一个诊疗中心进行放疗。
●应根据指征考虑采用一些专门技术，如：调强放疗（IMRT）、粒子束放疗（质子、碳离子或其它重离子）、立体定向放射外科（SRS），以保证在最大限度保护正常组织的同时给予高剂量治疗。
●下面列出的软骨肉瘤和脊索瘤的放疗剂量适用于常规分割方案（1.8-2.0Gy）。一些专门技术，如SRS和立体定向体部放疗（SBRT），需要调整总剂量和分割方案。

一般治疗和剂量信息—软骨肉瘤
剂量处方方案
●低级别和间室内
►无法切除：
◊考虑采用一些专门技术进行放疗（> 70 Gy）
●高级别、透明细胞或间室外
►可切除：1
◊术前放疗：如果可能出现阳性切缘，考虑行术前放疗（19.8-50.4 Gy），然后行个体化术后放疗，最终的靶区剂量为70 Gy（R1切除）和72-78 Gy（R2切除）。
◊术后放疗：考虑采用专门技术行术后放疗，特别是对于高级别/去分化亚型的肿瘤，剂量为70Gy（R1切除）和> 70Gy（R2切除）。
◊R0切除的患者不需要接受放疗；应该没有术前或术后的考虑因素。
►无法切除：
◊考虑采用一些专门技术进行放疗（> 70 Gy）

脚注：
1.R0=无镜下残留病变；R1=镜下可见残留病变；R2=肉眼可见残留病变。

BONE-C,2/6
脊索瘤的放疗

一般原则和剂量信息—脊索瘤
剂量处方方案
●颅外（脊柱的活动节段/骶骨）
►可切除：1
◊术前放疗：如果可能出现阳性切缘，考虑行术前放疗（19.8-50.4 Gy），然后行个体化术后放疗。
◊术后放疗：对于R1/R2切除的患者，考虑采用一些专门技术行术后放疗，最终靶区剂量为70Gy（R1切除）和72-78Gy（R2切除）。
►考虑采用一些专门技术进行放疗（> 70 Gy）。
●颅骨（颅底）
►可切除：1
◊对于R1/R2切除的患者，考虑采用一些专门技术行术后放疗（> 70 Gy）。
►无法切除：
◊考虑采用一些专门技术进行放疗（> 70 Gy）

脚注：
1.R0=无镜下残留病变；R1=镜下可见残留病变；R2=肉眼可见残留病变。

BONE-C,3/6
尤文肉瘤的放疗

一般原则和剂量信息—尤文肉瘤
原发肿瘤的治疗/剂量处方方案
●根治性放疗
►应从VAC/IE方案化疗12周后或VIDE化疗方案18周后开始，并按Womer协议与化疗同步施行，在放疗期间停止使用蒽环类药物。
►放射野和剂量：
◊45Gy，初始肿瘤靶区（GTV1）；临床靶区（CTV1）：GTV外扩1-1.5cm；计划靶区（PTV1）：CTV外扩0.5-1cm
—肿瘤靶区（GTV1）定义为：治疗前骨和软组织病变的范围。如果肿瘤对化疗起效，正常组织恢复到自然位置，GTV1应除外化疗前延伸到腔隙的软组织的体积(如：化疗后肿瘤退缩，肺、肠或膀胱恢复到正常位置）
◊缩野推量照射（CD）覆盖原发骨肿瘤的范围，加化疗后软组织靶区（GTV2）的总剂量为55.8Gy；CTV2：GTV2外扩1-1.5cm；PTV2：GTV2外扩0.5-1cm
◊对于化疗后缩小<50%的患者，考虑增加推量照射，总剂量为59.4Gy。
●术前放疗
►考虑用于临界可切除的肿瘤，和巩固化疗同步进行。
►放射野和剂量：
◊36-45 Gy，初始GTV外2cm
●术后放疗
►应在术后60天开始放疗，与巩固化疗同步进行
►放射野和剂量：
◊R0切除：1考虑用于组织学反应差的患者（即使切缘足够）。45Gy，等同于GTV2的靶区；CTV1：外扩1-1.5cm；PTV1：CTV1外扩0.5-1cm
◊R1切除：145Gy，等同于GTV2的靶区；CTV1：外扩1-1.5cm；PTV1：CTV1外扩0.5-1cm
◊R2 切除：145Gy，等同于GTV2的靶区；CTV1：外扩1-1.5cm；PTV1：CTV1外扩0.5-1cm ，随后对残留病灶行缩野推量照射（CD），合计总剂量55.8 Gy，GTV2 + 1-1.5 cm（ CTV2） + 0.5-1 cm（PTV2）

脚注：
1.R0=无镜下残留病变；R1=镜下可见残留病变；R2=肉眼可见残留病变。

BONE-C,4/6
骨巨细胞瘤和骨肉瘤的放疗

半胸照射
●应考虑用于胸壁原发合并同侧大面积胸膜受累的患者
●15-20 Gy (1.5 Gy/fx)，随后对原发部位进行线缩野（CD）照射（最终剂量取决于切缘状况）

远处转移患者的放疗
●对于肺转移瘤，在完成化疗/转移瘤切除术后考虑行全肺照射（3类证据）
► <14岁的患者，15 Gy (1.5 Gy/fx)
► >14岁的患者，18 Gy
●目前儿童肿瘤协作组（COG）研究采用的是6岁前（12Gy）或6岁后（15Gy）。

一般治疗和剂量信息—骨巨细胞瘤
原发部位或转移灶的治疗/剂量处方方案
●对连续栓塞、狄迪诺塞麦、干扰素或其它治疗无反应的无法切除/进展/复发的肿瘤，考虑行放疗 (50–60 Gy) 。
●在一些研究中已经注意到放疗后恶性转化的风险增加。

一般治疗和剂量信息—骨肉瘤
原发肿瘤的治疗/剂量处方方案
●对于切缘阳性（R1）、肉眼残留（R2）或无法切除的患者，考虑行放疗。
►术后放疗（R1或R2切除）：155Gy，加对镜下或肉眼残留病变进行9-13Gy的推量照射（对存在高危部位的患者，总剂量为64-68Gy）。
►无法切除的病灶：60-70 Gy （总剂量取决于正常组织的耐受）

远处转移的治疗
●考虑使用153Sm-EDTMP
●考虑采用立体定向放射外科（SRS），尤其对于寡转移的患者。

脚注：
1.R0 = 无镜下残留病变；R1 = 镜下可见残留病变；R2 = 肉眼可见残留病变。

BONE-C,5/6
软骨肉瘤、脊索瘤和尤文肉瘤放疗的参考文献

BONE-C,6/6
骨巨细胞瘤、组织学混合型和骨肉瘤放疗的参考文献

分期（ST-1）

ST-1
TNM分期

ST-2
预后分组