EGFR20、21突变——外公肺鳞癌3b满两年治疗经历帖
本帖最后由 Nicola 于 2021-3-28 21:07 编辑外公今年74岁，在被确诊为肺鳞癌之前是个具有漫长烟龄的老烟民。年轻时做过建筑工人，80年代末在关岛乡村造了几年房子，回国时借着民营企业的热潮自己开办印染厂，退休后经常闲不住钻进别人的工厂帮着做一些活，他的大半生都仿佛乐于与混凝土为伴，勤恳苦干却缺少防护的意识，于是半辈子的烟龄、年轻时变幻莫测的职业环境，加上后来无数次经由呼吸道悄悄潜入他肺部的石棉、粉尘，终于令肺癌毫无征兆地挑中了他。
2019年3月确诊肺鳞癌中晚期时，已经失去了手术的机会，在经历的5次化疗、25次放疗、6次免疫O药以及靶向治疗中，外公始终保持着较为乐观豁达的心态。患病之前他虽然一直偏瘦，但身体素质不错，几乎从没进过医院，化疗使它看起来更瘦削和沧桑了，用外婆的话说“终于有个老头的样子了”——无论是父母、舅舅舅妈、表妹还是外婆，在生死面前我们都毫无保留地爱着这个勇敢而保持着某种童真的老头。
抗癌之路不易，家人的陪伴和关怀是病人的精神源泉，这一年来我们遇到了专业而有耐心的好医生、提供用药建议的热心病友，还有来自网友的鼓励……高山流水，宁静澎湃，都是恩情。“与癌共舞”是个充满爱的论坛，一年来每当觉得无路可走时，我都会来逛这个论坛，学习的过程使我更有勇气直面疾病本身的残酷。我将外公的治疗记录写在这里，希望能为类似的肺鳞癌患者以及其他病友提供一些参考。
2019年
2.27 春节后因咳嗽、咳痰带血就医，CT发现右肺部空洞，大小4.8X5.3cm
3.4 支气管镜确诊右肺鳞癌，病理组织送检，基因检测EGFR21（丰度45%）、EGFR20（丰度62%）突变，伴EGFR拷贝数扩增
3.6 PET-CT显示空洞直径5.6cm，左肺和淋巴结有转移，分期3b
3.18-3.20 住院第一次化疗 紫杉醇+顺铂
4.8-4.10 住院第二次化疗 紫杉醇+顺铂
4.23 CT显示空洞大小约4.8X3.5cm，较前缩小
4.26-5.30 住院放疗25次
5.31 PET-CT显示空洞大小约4.5X4cm，提示放疗不敏感
6.18-6.20 住院第三次化疗
7.13-7.15 住院第四次化疗
7.20 CT显示空洞3.8X3cm，较前缩小，化疗有效
8.10 医生建议开始服用二代靶向药物阿法替尼
9.9 服用阿法替尼一月后进展，咳嗽严重伴胸水增多，CEA增高，CT显示空洞4.1X3.3cm，提示阿法替尼无效
9.16 在医生建议下尝试免疫治疗，第一次O药输液（10.1 第二次O药、10.16 第三次O药、10.31 第四次O药、11.15 第五次O药、12.1 第六次O药）
12.4 六次O药后复查，病情进展，右肺阻塞性炎症，右侧胸腔积液，心包少量积液
12.10 胸腔积液增多，抽积液后行白蛋白紫杉醇单药化疗
12.18 前往上海配中药，路上咳嗽气喘较为严重
12.31 复查CT4.3X4.1cm，右肺间质性改变。由于病人身体虚弱，消瘦厌食。不再考虑化疗，医生配安罗替尼回家服用
2020年
1.8 口服10mg安罗替尼，一天一次
2.7 服用特罗凯第一天。吃了一个月安罗替尼，期间副作用不耐受，精神状况差，食欲差吃不下菜只吃米饭和粥，咳嗽咳痰严重，胸部摸到肿块（可能是转移的淋巴结）偶尔憋气，需要吸氧，走几步就会气喘。
3.10 服用特罗凯一个月后复查CT（由于胸水多看不清大小），右侧胸腔中等量积液，两肺间质性炎改变，少量腹腔积液。由于疫情不便住院治疗，继续服用特罗凯。（并准备了184和9291，想好后续方案：A 特罗凯+184，B 直接上9291）
4.24 复查CT4.3X4.1cm，CEA 1.68（参考值0-5），CYFRA21-1 2.02（参考值0-3.3），胸水较前吸收。食欲和精神状况明显改善，咳嗽大有好转，已经可以自行逛公园和散步。特罗凯有效。
5月 特罗凯医保审核通过，继续特罗凯+中药，咳嗽稳定，食欲和精神状况不错，节假日就陪外公到夏溪看花、到天目湖看风景，一家人拍了很多照片。
7.3 复查CT较前相仿，特罗凯继续有效中，精神不错。现在用药情况：早晚各一片0.6g片剂富露施（针对间质性改变）+10:30一粒特罗凯+每日一片善存多元维生素片+中药+灵芝粉或冬虫夏草提升免疫力。特罗凯会引起一天三次以内的轻微腹泻，每天餐前多加一个蒸苹果。
9.4 病灶较前相仿，右肺上叶见直径约1.6cm含气囊腔，右侧胸腔积液较前稍增多。左肺小结节较大直径约4mm。医生说影像基本无进展，继续服用特罗凯。血检除了淋巴细胞计数偏低，其余正常。
11.6 病灶较前相仿，胸水一直有。CEA1.28（参考值0-5），CYFRA21-1 2.62（参考值0-3.3），鳞状细胞癌相关抗原2.62（参考值0~2.7）。
2021年
2.19 服用特罗凯一年后复查耐药，病灶增大，积液增多，右肺阻塞性肺不张，CYFRA21-1 13.41（参考值0-3.3），鳞状细胞癌相关抗原10.8（参考值0-2.7），CEA1.41（参考值0-5），血红蛋白118（参考值130-175）。住院抽胸水，胸水检测出EFGR20突变（50.74%）、EGFR21突变（9.43%），医生建议服用第二代靶向药达克替尼（804）。
3.14 服用达克替尼第一天。
3.15 达克替尼第2天，咳嗽稍有缓解。
3.17 达克替尼第4天，咳嗽严重，怀疑引起间质性炎症，辅以泼尼松龙2粒/天。
3.20 达克替尼第7天，胃口有所改善，咳嗽平稳，状态不错。
3.28 达克替尼第15天，停掉激素药两天后咳嗽有加重迹象，副作用乏力明显。考虑要不要直接换9291（家里备有9291和184），后续想要尝试和考虑的药物还有波奇替尼、JNJ-372等。
不知道这两天咳嗽是因为靶向药的间质性肺炎还是达克替尼本身无法控制住病灶引起，目前没有t790突变，该不该停掉达克替尼直接尝试9291呢？向大家求助！
……
关于化疗：
化疗的副作用因人而异，对于年龄较大的患者，家属应在尊重病人主观意愿、评估病人身体素质和心态的基础上综合考虑是否决定要化疗。虽然外公确诊时病理送检有基因突变，但医生基于“鳞癌患者靶向有效率可能不高”给出的一线方案还是先用“紫杉醇白蛋白+顺铂”进行化疗。外公也表示自己愿意接受化疗。事实证明化疗是有效的，前两次化疗后病灶由4.8X5.3cm缩小到3.5X4.8cm，当然副作用也不可小觑，每次化疗的第三天开始副作用显现，五次化疗外公都没有发生呕吐或者口腔溃疡等常见的问题，但厌食和骨髓抑制比较严重，白细胞一度降得很低，这就需要家属处处小心（比如送饭时带上口罩、不能让病人着凉）、避免交叉感染。到了第三第四次化疗时护士会提前来打长效升白针，之前打过一次短效升白针，引发了剧烈的骨痛，长效的副作用相对可以耐受。
化疗期间一定要大量补充蛋白质类食物，牛尾汤、鲫鱼汤、黄鳝汤、香菇牛肉粥、海参、鸡蛋鸽蛋、五红汤等等（当时我和表妹分工总结了化疗食谱和副作用注意事项，这些网上都可以找到），虽然外公没有胃口吃，但家人还是会坚持做好送去医院，能吃一点是一点。如果实在吃不下东西，就让他喝一包香港速愈素，至少可以补充点营养。
二化15天后外公出现了严重的皮疹，每晚痒得睡不着，医院配了地塞米松但激素药效一过反而更痒了，我网购了朴童百舒宁软膏、VB6软膏、香港拔毒生肌膏、宝宝金水等等，皮肤科开了炉甘石洗剂，外公喜欢自己混搭，后来用风油精+百舒宁混合点涂，慢慢就不痒了。个人对策不能作为标准，遇到类似的情况还是建议先咨询一下医生。
第五次化疗虽然是紫杉醇单药化疗，而且从影像上看依旧有效，但对外公身体的打击是非常大的，除了消瘦以外，精神状态也变差，这次之后我们都决定不再化疗了。持续了四个多月的食欲不振，吃上甲地孕酮也不见效，直到最近用上特罗凯两个月后才慢慢恢复。
关于咳嗽：
咳嗽需要明确是病灶进展引起还是肺炎，放化疗、免疫治疗、靶向药都有引发炎症的风险。如果是病灶的原因，应该予以抗癌治疗，如果是由炎症引起，一定要消炎。外公咳嗽最为严重的时候是在去年9月（服用阿法替尼时）和今年2月（服用安罗替尼期间），经常一咳起来就整夜无法睡觉，咳嗽时有大量白色粘痰，不易咳出，偶尔会有胸闷的迹象。去年9月份是阿法无效病灶进展引起，今年2月份疫情期间没有进行复查，但推测是安罗替尼无效加上肺部有炎症引起的咳嗽，我买了富露施和复方甘草片给外公服用，富露施（即乙酰半胱氨酸）一天两次，一次0.6g，以片剂和泡腾片为主，外公服用后咳嗽有缓解。因为富露施能够减低痰的粘度，对轻度间质性肺炎有较好的疗效，目前也还在服用中。刚吃特罗凯期间，由于当时咳嗽严重，除了结合富露施、中药以外，我还擅自买了一小瓶强的松（泼尼松龙片，可用于间质性肺炎），外公一天服用2粒，相比说明书上的服法只能算是微剂量的激素。由于服用特罗凯两个月后咳嗽减轻，医生也建议我们可以缓慢停掉强的松。
除了医院开的咳嗽药，我还网购过香港的太和洞久咳丸，似乎有点作用。关于咳嗽最重要的一点是，只有将肺部病灶控制住，才能从根源上缓解咳嗽，如果暂时不能找到有效的方案，而病人又咳嗽得厉害的话，应该针对病人是有痰还是无痰先用咳嗽药稳住，尽量能在晚上保证一段比较安稳的睡眠。
如果有胸水，应该买一个血氧仪时时检测血氧饱和度，血氧偏低需要吸氧。2月份外公咳嗽厉害时我们买了一台带雾化的制氧机，让他感到胸闷不适就定时吸一会儿氧，人能够轻松不少。抽胸水能缓解病人的体感，暂时减轻咳嗽，但也会流失营养，应该综合考虑是否要抽，如果不憋气不胸闷，可以不必抽。
另外，当时以防间质性肺炎严重，还提前备好了正版吡非尼酮和氨溴索（病友从江苏省人民医院购得），目前看来应该是用不到，可转给有需要的病友。
关于靶向药：
靶向治疗是我很感兴趣的，因为肿瘤的异质性和因人而异性让靶向药的使用没有特定的标准，可以单用、可以联用，甚至可以轮换，这是一门技术活儿，在许多癌症病人眼前开辟出一条充满各种可能的道路。相对于肺腺癌，肺鳞癌患者检测出基因突变无疑是幸运的。4次化疗和25次放疗后，医生给外公开了阿法替尼，但对外公无效，医生认为再转回一代EGFR-TKI的有效率不高，所以后面没有再给我们开靶向药，而是开了安罗替尼。因为外公有EGFR20、21双重突变，又有人提到特罗凯对于E靶点的血药浓度可能更高，我还是觉得应该试一试，通过各种渠道先后囤了特罗凯、184卡博替尼、9291奥西替尼。在今年2月份安罗的副作用无法耐受时，我立马让外公先试试特罗凯，服用半个月后他说胸部新增的能摸到的淋巴结肿块摸不到了，一个月后咳嗽有所减轻，痰少了，两个月后效果较为明显，食欲和精神状态得到了很大改善，咳嗽不再剧烈，只偶尔阵咳，除了轻微腹泻以外基本上没有其它副作用，从影像上看也证明是有效的。
作为家属应该学会未雨绸缪，提前考虑好下一步方案才不至于手足无措。万一特罗凯耐药，对于先联用184还是直接上9291我还是存在疑问，病友们如有更好的建议可以留言告知。
关于免疫治疗：
外公的TMB表达是9.5个突变/Mb，没有达到PD1受益的标准，加上有EGFR突变，使用有一定的风险。医生建议我们用的是O药，15天一次，用了六次，除了每次用完食欲不振外没什么副作用，但五次之后复查胸水就增多了，咳嗽也一如既往，判断无效。没有EGFR突变的肺癌患者用满六次后上传影像报告若审核通过有得到欧狄沃机构赠药的机会，如果抱着希望得到赠药的心态一定要在使用之前就了解清楚赠药流程。
其他用药：
肿瘤是消耗物，之前的血检报告中出现过血红蛋白/白蛋白偏低的情况，医生建议服用善存或金施尔康复合维生素片，每天一片；期间还自行服用过破壁灵芝孢子粉、清肺散结丸等，咳嗽方面自行用过的药物还有香港太和洞久咳丸（有些许效果）；化疗后胃口不好还买了香港速愈素让外公泡着喝补充营养。
自外公生病之后，外婆始终无微不至地照顾，她的功劳可以说是最大的（当然其他家属也都对外公非常好），年轻时凄风苦雨、披星戴月，年老时苍苍千里度一生，这样的情义令我感动。让病人体会到我们的爱、陪伴和珍惜会带给他们很多勇气和力量，不要吝于表达自己的爱。外公生日那天我将他所有的照片做成了一本相片书，将平时不会说的话都写下来，他收到后非常开心，如果不擅于口头表露感情的话，用文字写下来也不失为一种表达爱的方式。总之，作为家属的我们尽全力陪病人走好当下的每一步，努力延长病人生命的同时提高生存质量，不留下遗憾便已足够。最后，祝愿大家都能用爱化解一切苦痛。
学到了很多谢谢 看来化疗对很多人都无法忍受，加速的说法不是空穴来风 总结的真好，祝福老人家越来越好 学习了，谢谢 谢谢无私分享 请问医生不给开的情况下怎么买到这些靶向药？ 学习了谢谢！写的真好 Lilydad 发表于 2020-05-12 21:31
请问医生不给开的情况下怎么买到这些靶向药？
可以关注论坛里或者肿瘤病友群里有没有病友转药，9291和184我是找的诺康国际。 waytin 发表于 2020-04-28 20:51
看来化疗对很多人都无法忍受，加速的说法不是空穴来风
化疗对体质会有一定程度的打击，要结合患者本身的身体素质来看。但化疗一旦有效效果也是很明显的，至少可以先控制住一阵子。