尽管少见，但你应该知道的危险--肿瘤溶解综合征
作者：淼淼
肿瘤的可怕，有很大一部分来源于肿瘤引起的一系列身体其他部位的并发症。常见的恶性积液、感染、血栓等等，想必许多患者和家属对它们都不陌生。今天我们就来讲一个不常见的，肿瘤溶解综合征。
+什么是肿瘤溶解综合征？肿瘤溶解综合征（TLS）是肿瘤治疗过程中出现的一种具有潜在性的致命的严重并发症。它是指肿瘤细胞大量溶解后，细胞内代谢产物快速释放入血，超过肾脏代谢能力，引起高尿酸血症、急性肾功能不全、高钾血症、高磷血症和低钙血症等一系列并发症。
注：ATLS-急性肿瘤溶解综合征
肿瘤溶解综合征可以发生在治疗前，即肿瘤自发的崩解坏死，也常发生在肿瘤治疗的7天内，尤其是12-72小时内，典型表现为“三高一低”。临床上有可能出现恶心、呕吐、心悸、气短、心律不齐、充血性心力衰竭、水肿、尿浑浊、关节疼痛、癫痫发作、肌肉痉挛、手足抽搐和晕厥猝死等症状。此外，也有报道肿瘤溶解综合征可引起急性呼吸窘迫综合征。
肿瘤溶解综合征的典型代谢紊乱表现的“三高一低”，即高钾血症、高磷血症、高尿酸血症和低钙低镁血症。
高钾血症可表现为烦躁不安、恶心、呕吐、胸闷、气短等症状，还可以引起神经肌肉异常，如肌肉疼痛性痉挛和感觉异常。当血钾超过7mmol/L时，甚至有可能出现严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动和心脏骤停。如果患者同时存在肾功能损伤，对钾的排泄能力降低，则会加重高钾血症，更易引起恶性心律失常及猝死。
高磷血症可诱发加重肾功能衰竭和低钙血症。且高磷血症和高尿酸血症通常表现为消化道症状，可表现为恶心、呕吐等。更为严重的低钙低镁血症有可能导致患者感觉异常、手足抽搐、足腕部及支气管痉挛。
此外，出现高尿酸血症的患者，尿酸会沉积在关节和肾脏中，可产生关节痛风和尿酸性肾病，在临床中多表现为关节疼痛和肾绞痛与肾损害症状。
+如何诊断肿瘤溶解综合征？肿瘤溶解综合征的诊断分为实验室肿瘤溶解综合征和临床肿瘤溶解综合征。实验室肿瘤溶解综合征是指治疗开始3天前或7天后(以下因素＞2个异常，基线值需通过治疗前的多次监测确定)：1）尿酸≥476μmol/L或增加 25％；2）钾≥6．0mmol/L或增加25％；3） 磷≥2．1mmol/L (儿童)或≥1.45mmol/L(成人)或增加25％；4）钙≤1.75mmol/L或减少25％。
临床肿瘤溶解综合征则定义为实验室肿瘤溶解综合征合并以下任一项：1）肾损害血肌酐≥1.5倍年龄校正的正常上限；2）心律失常或猝死；3）急性发作的抽搐。
+肿瘤溶解综合征可以预防吗？肿瘤溶解综合征的病死率较高，关键的处理方案就是预防。很多患者和家属都曾经有这样的疑惑，在化疗之前，乃至于化疗期间，为什么要频繁的进行看似无关的血象检查？预防肿瘤溶解综合征就是原因之一。对于存在高危因素的患者，医生会在化疗前应该密切密切监测其血清乳酸盐脱氢酶 (LDH）、尿酸、血钠、钾、钙、磷、血肌酐、尿素。在化疗前3天，应该每12小时监测1次，化疗开始后改为每天1次。对于已发生肿瘤溶解综合征的患者，在第1天每6小时监测1次，同时监测生命体征(包括心率、血压、呼吸频率、尿量)。
具体措施包括充分静脉补液、应用降尿酸药物、使用磷酸盐结合剂和尽量减少钾离子的摄入。
+高危患者有哪些？肿瘤负荷过大是肿瘤溶解综合征发生的关键因素，如果肿瘤直径≥5cm时，我们则需要警惕。
与此同时，同时乳酸脱氢酶可以在一定程度上反映肿瘤负荷，乳酸脱氢酶高于正常上限2倍或白细胞计数高于25×109/L或广泛转移的患者易导致肿瘤溶解综合征的发生。
对于药物引起的肿瘤溶解综合征，常见的化疗药物有阿糖胞苷、顺铂、柔红霉素、环磷酰胺、氨甲蝶呤等。
+如果出现了肿瘤溶解综合征，我们有哪些应对措施？
尽管采取相应的预防措施，但据统计，仍会有3%-5%的患者发生肿瘤溶解综合征。不过在肿瘤溶解综合征早期及时进行干预还是可以改善预后的。
水化和碱化
所谓水化，就是通过给予生理盐水或者其他液体静脉注射来保证体液量，以此来减少肾损伤。尤其我们常见的铂类化疗药物主要的不良反应也包括肾毒性，更加剧了患者的肾损伤。而水化治疗通过保证体液量，降低抗肿瘤药物的毒副作用的同时，还能缓解肿瘤溶解综合征的对患者造成的损伤。（其实不仅仅是铂类，像环磷酰胺、甲氨蝶呤以及一些靶向药都有引起肿瘤溶解综合征的风险。）
理想状况下，除了已经存在急性肾衰、少尿症，或尿路梗阻，老年和心肾功能减低者之外，所有病人都应该在肿瘤治疗开始前24-48h行静脉水化。一般每天补液量应达到200ml/kg，并保证每小时尿量大于3ml/（kg·h）。如无尿路梗阻或血容量不足的症状，为保持以上尿量，可使用利尿剂，如甘露醇(0.5mg/kg)或呋塞米(0.5-1)mg/kg，如有严重少尿或无尿，可考虑单剂量呋塞米 (2-4)mg/kg。而且应持续至化疗完成后48～72h。
降低尿酸
别嘌呤醇可以有效降低尿酸，并减少尿酸性尿路梗阻病的发生。别嘌呤醇通常剂量至少在每天 300mg/m2，治疗起效一般需2-3天。但需要注意的是别嘌呤醇对已经生成的尿酸无作用，且别嘌呤醇起效较慢，主要经肾脏排泄，会引起黄嘌呤和次黄嘌呤的底物堆积，故可能会加重急性梗阻性肾功能不全。别嘌呤醇还可发生超敏反应综合征危及生命。因此当患者已经出现尿酸较高或者已经有明显的临床症状，我们可以使用拉布立酶控制尿酸。
与别嘌呤醇相比，拉布立酶可以有效降低血尿酸和血肌酐水平的同时，作用更快速高效且安全性更好。不过拉布立酶具有很高的免疫原性，容易引起超敏反应且价格昂贵，在临床上应用并不广泛。
电解质紊乱调节与透析
对于肿瘤溶解综合征引起的电解质紊乱，首先应该尽可能纠正，如果进展为急性肾功能衰竭的患者，由于难以纠正的电解质紊乱、水化后液体超负荷以及肾功能急剧恶化，应该及时尽早进行透析治疗。
尽管少见，但肿瘤溶解综合征直至今日仍然算得上肿瘤并发症较为凶险的一种，及早认识了解，也可以帮助患者进行早期预防与干预，在最大程度上挽救患者的生命。
参考文献 雷巧,罗春香. 肿瘤溶解综合征的处理. 中国临床医生杂志,2022,50(1):23-25. DOI:10.3969/j.issn.2095-8552.2022.01.007. 杭帆. 肿瘤溶解综合征. 中国实用乡村医生杂志,2018,25(8):11-13. DOI:10.3969/j.issn.1672-7185.2018.08.005. 陈棹. 急性肿瘤溶解综合征. 国际肿瘤学杂志,2006,33(9):710-713. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-422X.2006.09.022. 刘水英,王锋,汪年松. 重视肿瘤相关急性肾损伤的防治. 老年医学与保健,2022,28(4):709-712. DOI:10.3969/j.issn.1008-8296.2022.04.002.
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